110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

56
Dozarea radioimunologică are cea mai mare
acurateţe, cu atât mai mult cu cât moleculele de
hCG în sarcina molară prezinta comparativ cu
sarcina normală, o mare heterogenitate de izoforme
şi grad crescut de degradare.
Rezultate fals negative pot apare în cazul unor
concentraţii extrem de crescute ale hCG
(>10 6 mUI/ml), fenomenul de saturare al anticorpilor
fiind cunoscut ca „hook effect” şi corectabil prin
diluţia serului. Rezultate fals pozitive pot fi
suspicionate în cazul menţinerii în platou a unui
nivel scăzut, sub tratament, dar aceiaşi evoluţie poate
fi datorată prezenţei unor insule de sinciţiotrofoblast
bine diferenţiat, noninvaziv, cu durata ciclului
celular apropiată de normal, dar cu potenţial
proliferativ. Principalele cauze ale rezultatelor fals
pozitive sunt interferenţele datorate LH,
administrării anterioare de hCG, anticorpilor
heterofili sau anti-hCG, factorului reumatoid,
diverşilor alţi factori serici nespecifici, formelor
aberante de hCG, hCG-ului hipofizar sau
substanţelor asemănătoare lui, ori unor imperfecţiuni
de ordin tehnic; repetarea testului concomitentă cu o
dozare urinară care nu poate fi modificată de
prezenţa anticorpilor heterofili, va elucida
interpretarea.
Dozările serice seriate ale fiecărui caz este
indicat a fi efectuate de către acelaşi laborator, după
efectuarea diluţiilor în cazul concentraţiilor înalte,
corelând rezultatele cu cele ale ecografiei,
laparoscopiei şi curetajului în cazul în care aceste
explorări au fost utilizate; în absenţa lor, repetarea
dozării trebuie să folosească altă tehnică
imunologică, coroborată cu un test urinar sensibil.
2. Ecografic, în sarcina molară completă
cavitatea uterină este ocupată de o masă de
ecogenitate moderată în care se evidenţiază
numeroase zone chistice al căror diametru variază
între 2mm la 8,5 săptămâni de gestaţie şi 10mm la
18,5 săptămâni de gestaţie. Când volumul tumoral e
mic, miometrul apare de ecogenitate scăzută faţă de
tumora dezvoltată intrauterin. Clasic ecourile mixte
dezordonate reprezentând interfeţele multiple ale
vilozităţilor coriale veziculate, erau descrise ca
aspect de “furtună de zăpadă”. Fătul şi lichidul
amniotic sunt absente, iar chisturile ovariene
luteinice bilaterale, multiloculate, depăşesc frecvent
6 cm în diametru.
Spre deosebire de această descriere foarte
sugestivă în trim II, în trimestrul I mola poate apare
ca o sarcină oprită în evoluţie sau ca o masă relativ
omogenă ce ocupă cavitatea uterină, fără a prezenta
aspect vezicular, diagnosticul fiind formulat în
aceste cazuri doar pe seama unui indice mare de
suspiciune şi a valorilor hCG.
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
În mola parţială placenta formată este
voluminoasă (>4cm la18-22 săptămâni), mai
întinsă decât ar corespunde vârstei gestaţionale, cu
margini imprecise şi caracter heterogen determinat
de numeroase zone chistice sonolucente dispuse
focal. Există sac gestaţional şi făt adesea neviabil
sau cu restricţie de creştere, lichidul amniotic
prezent putând fi redus cantitativ. Diametrul
transvers al sacului gestaţional este crescut, de
asemenea crescută pare a fi ecogenitatea interfeţei
maternoembrionice, iar chisturile luteinice sunt
foarte rar prezente.
După evacuare, boala persistentă este sugerată
de arii focale de ecogenitate crescută, prezente la
nivelul miometrului.
In mola invazivă apare o zonă neregulată
ecogenică în miometru, şi zone de necroză
hemoragică cu aceiaşi localizare, care tind să se
extindă spre parametre.
Coriocarcinomul este diagnosticat pe baza
creşterii în volum a uterului pe seama unor mase
necrotice şi hemoragice evidenţiate în peretele
uterin, cervix sau vagin, rezultate în urma ulcerării
şi penetrării tumorale, precum şi pe baza decelării
metastazelor cel mai adesea localizate hepatic.
În ceea ce priveşte tumora situsului placentar,
ecografia diferenţiază o formă hipervasculară şi una
hipovasculară, limitând indicaţiile curetajului cu
risc de sângerare masivă. Masa tumorală
intrauterină ecogenică prezintă mai puţine zone
hemoragice comparativ cu coriocarcinomul.
Evaluarea Doppler a ţesutului trofoblastic
relevă circulaţie de rezistenţă joasă cu viteză înaltă
sistolic, ceea ce diferenţiază mola de sarcinile
neviabile. Analiza Doppler color poate fi sugestivă
în diferenţierea caracterului benign de cel malign.
Chisturile tecale luteinice apar în 20-50% din
sarcinile molare şi regresează în 2-4 luni după
evacuare, fără a fi indicator de boală recurentă.
Asocierea examinării ultrasonografice dozării
β hCG creşte semnificativ sensibilitatea şi
specificitatea diagnosticării sarcinii molare.
3. Examenul histopatologic are rolul de a
confirma suspiciunea diagnosticului de sarcină
molară, formulată pe baza nivelelor serice ale β
hCG şi imaginilor ecografice sugestive.
Fragmentele tisulare se obţin prin curetaj uterin
aspirativ evacuator efectuat în scop terapeutic
concomitent. Spre deosebire de mola hidatiformă,
confirmarea histopatologică preterapeutică a
tumorii trofoblastice gestaţionale nu este
obligatorie în prezenţa unor nivele şi a unei
dinamici anormale a β hCG. Totuşi, în cazul în care
nivelelor crescute ale hormonului după o naştere
normală la termen li se adaugă un aspect ecografic