110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

126
III.3.1. Endometrita postpartum, una dintre
cele mai comune forme de infecţie puerperală, este
determinată de asociaţii microbiene aerobe şi
anaerobe care colonizează iniţial zona patului
placentar sau tranşa de histerotomie, apoi invazia
deciduei bazale duce la interesarea miometrială şi
prin propagare limfatică, la afectarea structurilor
conjunctive parauterine. Germenii se pot greva pe
uter evacuat complet sau pe resturi placentare
secundare unei delivrenţe incomplete.
Clinic debutul se situeză între a doua şi a şasea
zi postpartum cu următoarele semne şi simptome:
• uterul moale, păstos, subinvoluat, sensibil la
palpare;
• colul flasc larg permeabil;
• lohii abundente, fetide, cărămizii sau
purulente;
• abdomen suplu;
• plagă perineală frecvent infectată;
• stare subfebrilă apoi febră 38,5º-39 ºC cu
oscilaţii importante şi frisoane
• astenie, anorexie, cefalee, alterarea progresivă
a stării generale.
Paraclinic:
• hemoleucograma evidenţiază leucocitoză;
• VSH crescut cu dinamică ascendentă;
• examen bacteriologic direct;
• lohiocultură inclusiv pe medii anaerobe;
• hemocultură;
• ecografia indică prezenţa resturilor
cotiledonare, abceselor, retenţia de lohii,
dehiscenţa plăgii uterine.
Forme clinice de endometrită postpartum:
1. Endometrita prin lohiometrie se datorează
retenţiei lohiilor care se elimină discontinuu,
la masarea uterului, redresarea anteflexiei
marcate sau îndepărtarea obstacolului cervical;
evoluţia e rapid favorbilă.
2. Endometrita gonococică este caracterizată de
un debut tardiv şi o evoluţie insidioasă cu lohii
purulente nefetide, riscul major fiind dat de
ascensionarea germenului; diagnosticul
bacteriologic este esenţial.
3. Endometrita putridă consecutivă
corioamniotitei sau degenerescenţei
fibromatoase se manifestă prin lohii abundente
foarte urât mirositoare amestecate cu
detritusuri şi bule de gaze în context general
alterat.
4. Endometrita hemoragică (Couvelaire) are ca
principală manifestare hemoragia repetitivă
apărută în lăuzia tardivă în context infecţios
sever trenant, pe un uter cu zone de necroză,
tromboză flebitică, hiperplazie endometrială
polipoasă şi abundent infiltrat inflamator.
Tratat de “OBSTETRICA GINECOLOGIE”
5. Endomiometrita simplă, dar îndeosebi cea
supurată se însoţeşte frecvent de extensia
retroperitoneală a infecţiei; tablou clinic se
agravează progresiv sub tratament până la
instalarea şocului septic.
Tratament
• Profilactic:
igiena genitală în sarcină şi lăuzie
examen de secreţie vaginală în trimestrele I
şi III cu depistarea şi tratarea infecţiilor
existente;
profilaxia anemiei în sarcină;
evitarea travaliului prelungit după ruperea
membranelor;
evitarea tuşeelor vaginale repetate;
evitarea traumatismului matern la naştere;
igiena genitală;
antibioterapie profilactică.
• Curativ:
antibioterapie parenterală cu spectru larg : β
lactaminele ca unic agent în formele uşoare,
sau asociate unui aminoglicozid şi
metronidazolului în formele severe;
alternative pot fi
Ampicilina+sulbactam/Amoxicilina+acid
clavulanic,
asocieri
Clindamicină+Gentamicină/Penicilină
G+Gentamicină
uterotone (Ergomet /Oxistin);
antiinflamatorii;
curetaj uterin evacutor la 2 zile de
afebrilitate, sub protecţie antibiotică
intravenoasă.
IV. FORME ANATOMO-CLINICE
PROPAGATE
1. Metroanexite acute puerperale apar secundar
difuzării infecţiei uterine la trompe şi ovare.
Simptomatologia relativ tardiv apărută în lăuzie,
constă în dureri intense hipogastrice, uneori
prodominente într-una din fosele iliace, însoţite de
fenomene pseudoperitoneale, curbă febrilă
oscilantă şi modificarea în grade variate a stării
generale. Palparea unei tumori laterouterine înalt
situate, cu şanţ de delimitare, este posibilă prin
învingerea apărării antalgice locale, asocierea
semnelor tipice de endometrită fiind sugestivă
pentru diagnostic. Deşi majoritatea cazurilor
evoluează spre vindecare, dezvoltarea
piosalpinxului, abcesului ovarian, flegmonului
supurat al ligamentului larg sau pelviperitonitei,
alături de tendinţa evoluţiei spre cronicizre, pot