110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

342
În linii mari etiopatogenia anovulaţiei cronice
se suprapune peste cea a amenoreei, cele două
aspecte fiind în interrelaţie strânsă
V.1.
IMPACTUL VÂRSTEI ASUPRA
FUNCŢIEI OVULATORII
Numărul de foliculi este stabilit in cursul vieţii
intrauterine, unica perioadă în care are loc
multiplicarea ovocitelor. Odată stabilită rezerva
foliculară, aceasta se consumă progresiv de-a
lungul vieţii femeii. Declinul se produce dupa o
curbă exponenţială începând din al doilea trimestru
de viaţa intrauterină, astfel încat la naştere numărul
total de foliculi este de aproximativ două milioane.
La pubertate ajunge la 250.000, iar dupa 35 – 37
ani rata de epuizare foliculara se accentueaza. În
cursul vieţii genital active foliculii cu cel mai mare
număr de receptori pentru FSH sunt primii selectaţi
si epuizaţi, astfel incat, pe masura trecerii timpului
rămân foliculi cu rezistenţă crescută la FSH. În
consecinţă, fecundabilitatea scade. Din punct de
vedere hormonal se constată o creştere a valorilor
FSH in faza foliculară precoce. Dozarea FSH în
această perioadă este utilă pentru selectarea
pacientelor cu rezerve foliculare scazute.
Mulţi factori genetici şi de mediu pot interveni
in acest proces de epuizare foliculară. Astfel,
fumatul este unul dintre cei mai frecvent intalniţi,
rata de pierdere foliculară fiind cu 25% mai mare
decât la nefumatoare. Chimioterapia si radioterapia
pot epuiza complet în intervale relativ scurte de
timp intreaga rezervă foliculară, în funcţie de doză.
Pentru aprecierea numărului şi calităţii de
foliculi a fost imaginat testul la clomifen
(“clomiphene challenge test”). Acesta constă în
administrarea a 100 mg clomifen citrat/zi între
zilele 5 si 9 inclusiv ale ciclului menstrual, cu
dozarea iniţială (ziua 3) si finală (ziua 10) a FSH.
Valori crescute (peste 15 mUI/mL) la ambele
evaluări indică o rezervă foliculară redusă.
V.2.
HIPERPROLACTINEMIA
La pacientele cu prolactinoame secretante
ovulaţia şi sarcina pot fi obţinute relativ facil prin
reducerea nivelului circulant de prolactină cu
Bromocriptina 2,5 – 7,5 mg/zi. În cazul
macroprolactinoamelor, dat fiind riscul de creştere
în dimensiuni în cursul sarcinii, cu apariţia de
complicaţii neurologice, este indicată o abordare
terapeutică mai agresivă (radioterapie, chirurgie)
înaintea declanşării ovulaţiei. În cazul tumorilor
mici creşterea în cursul sarcinii este minimă, cu atât
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
mai mult cu cât se menţine tartamentul cu
bromocriptina.
IV.3. DEFICITUL DE FAZĂ
LUTEALĂ
Această denumire semnifică întarziere în
dezvoltarea si maturarea endometrului în cursul
fazei luteale. Diagnosticul este stabilit
histopatologic, proba fiind obţinută prin biopsie
endometrială efectuată la mijlocul fazei luteale (7
zile dupa ovulaţia documentată sau ziua 21 la un
ciclu de 28 zile). O întarziere mai mare de 2 zile
faţă de aspectul aşteptat defineşte deficitul de fază
luteală.
Se datoreaza unei anomalii in producţia de
progesteron si estradiol de catre corpul galben.
Mult mai rar este vorba de rezistenţa celulelor
endometriale faţă de progesteron.
Consecinţa o reprezintă un decalaj intre o
potenţială fecundare şi pregatirea endometrială
pentru implantare.
Tratamentul recunoaşte două variante:
1. inducţia ovulaţiei cu clomifen sau
gonadotropine
2. suplimentare luteală cu progesteron exogen
(zilele 15 – 25 ale ciclului)
VI. FACTORI IMUNOLOGICI ŞI
TROMBOFILIILE
Afectarea fertilităţii se intalneşte la femei
cunoscute cu afecţiuni autoimune (lupus eritematos
sistemic, poliartrita reumatoidă) si cu trombofilii
congenitale sau dobândite (sindrom
antifosfolipidic, deficit de factor V Leiden, de
proteina C sau S). În aceste cazuri este vorba in mai
mică masură de perturbarea proceselor prefecundare,
deşi se pare ca în cadrul femeilor care
solicită proceduri de fertilizare in vitro un procent
destul de mare este reprezentat de acest tip de
paciente. Mult mai caracteristice bolii, in cazul
sindromului antifosfolipidic fiind chiar elemente
definitorii, sunt pierderile recurente de sarcină prin
afectarea procesului de placentaţie.
VII. INFERTILITATEA DE
CAUZĂ GENETICĂ
Anomaliile cromozomiale majore sunt
asociate cu infertilitate.