110111239-Obstetrică-și-Ginecologie-Clinică-Vlădăreanu-București-2006

344
acela de a realiza un ciclu monofolicular, un
folicul de bună calitate, un embrion viabil, o
sarcină unică. Aceasta poartă numele de stimulare
ovariană minimă sau stimulare ovariană controlată.
Atunci când foliculul dominant atinge 18 – 20 mm
se declanşează ovulaţia cu ajutorul unei
administrari unice de hCG, 5000 UI. Contactul
sexual sau inseminarea intrauterina sunt
recomandate după 30 – 36 ore.
Monitorizarea valorilor estrogenilor este mai
puţin la indemană, iar în ceea ce priveşte nivelul cu
importanţă clinica, există numeroase controverse.
În general acest nivel nu trebuie să depaşescă 1500
pg/mL la finalul stimulării.
Numarul de cicluri
Deşi nu este unul dintre inductorii de ovulaţie
cei mai eficienţi şi eleganţi, clomifenul este în
continuare utilizat ca primă linie terapeutică pentru
stimularea ovulaţiei datorită costului său extrem de
redus comparativ cu celelate produse. Întrebarea
care se pune este: câte cicluri incercăm? Se pare că
răspunsul corect este: maxim 6 după acest interval
şansele de obţinere a unei sarcini scad progresiv.
2. Gonadotropine umane
Primele gonadotropine utilizate au fost extrase
din hipofiza umană si erau amestecuri în proporţie
relativ egală de FSH si LH. Proasta lor tolerabilitate
şi riscul de boala Creutzfeldt – Jakob le-au făcut
prohibite.
Pasul următor a fost obţinerea de
gonadotropine extrase din urina femeilor postmenopauzale.
Aceste preparate conţin, deasemenea,
proporţii egale de FSH si LH (75 UI din fiecare per
fiola). Preparatele mai noi conţin o cantitate mai
mare de FSH. Acestea sunt foarte eficiente, bine
tolerate, au un răspuns predictibil, dar prezenţa lor
pe piaţă este relativ fluctuantă.
Pentru a contracara toate aceste neajunsuri, cu
un preţ mult mai mare, însă, au fost obţinute şi
comercializate gonadotropinele umane
recombinante. Acestea sunt preparate pure,
conţinând numai FSH, în doza şi cu activitate strict
determinate.
Stimularea ovariană cu FSH incepe in general
in ziua 3 a ciclului menstrual. Dacă femeia nu
prezintă menstruaţii spontane, acestea sunt induse,
fie cu administrarea de progesteron 10 zile, fie cu
contraceptive orale. Doza de FSH este în general de
50 UI/zi. Se administrează zilnic, în injecţii
subcutane, până la obţinerea cel puţin a unui folicul
cu dimensiuni de 16 – 18 mm. În mod ideal
numărul de foliculi de asemenea dimensiuni nu
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
depăşeşte 3. Dacă este mai mare sau dimensiunile
foliculare sunt mari, atunci este mai prudentă
anularea ciclului pentru a evita hiperstimularea
ovariană.
Sunt descrise doua mari categorii de
protocoale:
“step up”: doza de început este de 50 UI/zi;
după 7 zile, în absenţa unui răspuns
satisfacator, se poate creşte la 100 UI/zi;
această doză se menţine încă 7 zile, după care
urmează o nouă treaptă de creştere; nu există o
limită clară de zile si doza maximă, în general
fiind 35 zile şi 250 UI/zi;
“step down”: se incepe cu 150 UI/zi, care se
menţin până se observă un folicul de 10 mm,
apoi se scade la 100 UI/zi, înca 3 zile şi se
continuă cu 50 UI/zi până la obţinerea unui
folicul de dimensiunile dorite.
Monitorizarea se face în mod similar, prin
ecografie transvaginala, practicată la 2 – 4 zile.
Declanşarea ovulaţiei se face cu hCG, 5000
UI. Contactul sexual programat sau IUI au loc la 30
– 36 ore ulterior.
3. Agoniştii de GnRh
Una dintre principalele probleme care se ridică
în cursul unei stimulări ovariene este aceea a
apariţiei neprevăzute a unei creşteri a nivelulul LH
endogen, declanşând ovulaţia spontană înainte de
obţinerea unui folicul corespunzator şi
compromiţând ciclul de stimulare. Pentru a preveni
aceasta a fost intrudus în practică un blocant al
sistemului hipotalamo-hipofizar: agonistul de
GnRh.
Variate preparate (buserelin, triptorelin), cu
moduri diferite de administrare (subcutan,
intramuscular, intranazal), acestea au rolul de a
bloca în totalitate secreţia endogenă de
gonadotropine. În acest mod răspunsul ovarian
devine previzibil, fără accidente nedorite.
După momentul în care se iniţiază agonistul,
există două mari categorii de protocoale:
lungi: administrarea incepe în cursul ciclului
precedent, în ziua 21 – 24, printr-o singură
injecţie a unui preparat retard, cu efect
prelungit ( in jur de 40 zile). După 7 zile de la
administrare, se incepe FSH după maniera
descrisă anterior;
scurte: agonistul se începe în ziua sau cu
câteva zile înainte de FSH, profitând de aşa
numitul efect de “flare up” (creşterea iniţială a
producţiei endogene de gonadotropine).