30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

L’endocrinologo e le malattie del metabolismo osseo
rosi; può inoltre individuare possibili fattori
causali consentendo un trattamento eziologico
(Raccomandazione di grado A) 1 .
Di fronte a un sospetto clinico o radiologico
di osteoporosi, un’idonea valutazione ematochimica
è raccomandata mediante esami di I
livello. La normalità di tali esami esclude nel
90% dei casi altre malattie o forme di osteoporosi
secondarie.
Talora per sospetti clinici mirati bisogna procedere
con indagini di laboratorio di II livello più
specifiche (Tab. II).
Le osteoporosi primitive, che rappresentano
oltre l’80% del totale, riconoscono una patogenesi
multifattoriale, coinvolgendo fattori genetici, nutrizionali e
soprattutto ormonali.
In particolare l’osteoporosi primitiva di tipo I o post-menopausale
è ascrivibile principalmente al brusco calo dei livelli ematici di
estrogeni dovuto alla cessazione della funzione gonadica.
L’osteoporosi primitiva di tipo II o senile rientra in un processo di
involuzione che interessa tutti gli organi compreso lo scheletro e si
associa ad un deficit di vitamina D, con conseguente ipocalcemia
e incremento compensatorio di PTH, oltre che a una diminuzione
di fattori locali di crescita e quindi ridotta attività osteoblastica.
Ne risulta un quadro di osteoporomalacia, ossia alla riduzione del
volume di tessuto osseo rispetto al volume anatomico dell’osso
(porosi) si associa una inadeguata mineralizzazione della matrice
organica (malacia).
Mentre l’osteoporosi non si associa a dolore, salvo in presenza
di frattura, l’osteomalacia si associa a dolori ossei isolati o
generalizzati. Si ipotizza che la causa di questi dolori sia l’idratazione
della matrice gelatinosa demineralizzata, che spinge verso
l’esterno il periostio causando tensione e dolore. L’osteomalacia
può essere spesso diagnosticata usando una moderata pressione
digitale sullo sterno o sulla faccia anteriore della tibia, elicitando
dolore. Di questa possibilità è necessario tener conto quando si
imposti la diagnosi differenziale dei dolori ossei nell’adolescente
e nell’adulto.
Ciclo vitale dell’osso
Il tessuto osseo è un tessuto dinamico, che va incontro durante tutta
la vita a un costante processo di rimodellamento: gli osteoclasti
(OC), cellule derivate della linea monocito-macrofagica, rilasciano
proteasi in grado di dissolvere la matrice ossea mineralizzata e ne
mediano il riassorbimento. Si allontanano dalle lacune di Howship
e vanno incontro ad apoptosi. Gli osteoblasti (OB), cellule differenziate
dalla linea staminale mesenchimale, secernono nuova matrice
osteoide che si deposita nelle lacune e provvedono alla mineralizzazione
della stessa. In seguito gli OB possono differenziarsi in
osteociti, cellule quiescenti intrappolate nella matrice mineralizzata
che contribuiscono al rimodellamento osseo regolando l’attività di
OB e OC; alcuni OB vanno in apoptosi, altri si trasformano in bone
lining cells, che rivestono la superficie ossea e mediano gli scambi
tra vasi sanguigni e osteociti (Fig. 1).
Alla base del rimodellamento osseo vi è il segnale RANK/
RANK-L/OPG.
S2
Fig. 1. Ciclo vitale del tessuto osseo. Mod. da: Baron, 2003; Raisz, 2005.
Fig. 2. Segnale RANK/RANK-L/OPG.
RANKL (Receptor Activator for Nuclear Factor κ B Ligand) è una
citochina appartenente alla famiglia dei Tumor Necrosis Factors,
espressa sia in una forma di superficie legata alla membrana di
cellule stromali/osteoblastiche, sia in una forma solubile, che
legandosi al suo recettore RANK, espresso su cellule della linea
osteoclastica, stimola la differenziazione e attivazione degli osteoclasti
e ne inibisce l’apoptosi. La produzione di RANKL da parte
degli OB è modulata da citochine, Growth Factors, vitamina D ed
estrogeni.
Osteoprotegerina (OPG) è una glicoproteina solubile appartenente
alla famiglia dei recettori per il TNF, espressa da cellule stromali/
osteoblastiche, che funziona da recettore ”esca” per il RANKL,
a cui si lega con elevata affinità, impedendo il legame RANKL/
RANK e inibendo così l’osteoclastogenesi e la sopravvivenza degli
OC presenti (Fig. 2).
Studi preclinici hanno dimostrato come i livelli di OPG regolino
la BMD (Fig. 3).
Come visibile dalla radiografia del femore, in un topo knock-out
per l’OPG, il rimodellamento osseo è sbilanciato a favore dell’attività
osteoclastica, e la massa ossea è visibilmente ridotta.
La somministrazione di OPG ricombinante o la manipolazione
genetica determinante una overespressione di OPG determinano
viceversa una ridotta osteoclastogenesi con aumento drammatico
della BMD e osteopetrosi, evidente nella radiografia di destra.