30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

a divenire rigida, fino ad una possibile anchilosi delle articolazioni
tarsali e ad una lussazione mediale dell’astragalo, che può anche
indurre, con l’accentuazione dell’eversione, delle lesioni ulcerative
della cute al di sotto di se stesso.
Sono descritte possibili fratture da stress al malleolo peroneale,
per impingement con il calcagno valgizzato, del calcagno stesso, e
rotture tendinee dell’achilleo e del tibiale posteriore, per i processi
tenosinovitici cronici, la frizione con le superfici ossee degenerate,
infarti per processi vasculitici ed agenti iatrogeni (corticosteroidi).
Le deformità del retropiede, spingendo il piede nel suo complesso in
pronazione ed eversione, aggravano quelle dell’avampiede, se già esistenti,
e sono in grado di indurle secondariamente se ancora assenti.
Tra le manifestazioni extraarticolari, ai tipici noduli ed ai fenomeni
vasculitici, si aggiungono tenosinoviti croniche, e neuropatie
periferiche con sindromi canalicolari legate alle compressioni della
sinovia ipertrofica.
Nelle fasi iniziali della sintomatologia a carico del retropiede è
fondamentale l’accurata pulizia chirurgica dei tendini interessati
dal processo sinovitico. Tale intervento è più importante di una
sinoviectomia precoce delle articolazioni dell’avampiede.
La sinoviectomia dovrà essere accurata e completata da una asportazione
dei noduli reumatoidi tendinei e della sinovia invaginata
dentro le articolazioni confinanti.
Una cura particolare dovrà essere data alla sinoviectomia mediale
nella liberazione ed apertura del canale tarsale.
Nella fase tardiva invece le artrodesi 9 delle articolazioni sottoastragalica,
astragalo-scafoidea e calcaneo-cuboidea sono gli interventi
più indicati. Il dolore per la degenerazione e la deformazione
fissa in plano-valgo con sub-anchilosi del retropiede rappresentano
l’indicazione d’elezione delle artrodesi della sottoastragalica e
della astragaloscafoidea (duplice artrodesi), ed eventualmente
anche della calcaneocuboidea (triplice artrodesi), come proposto
frequentemente nella letteratura anglosassone. Lo scopo è quello di
stabilizzare il piede in posizione plantigrada per risolvere il dolore
ed evitare l’aggravamento delle deformità. Si ottiene ciò con un
doppio accesso, il primo laterale, mediante un’incisione rettilinea
descritta da Ollier, o mediante un’incisione obliqua curvilinea estesa
dall’apice della fibula fino alla base del quarto metatarsale, ed il
secondo al dorso del piede, parallelamente al decorso del tendine
Tibiale Anteriore, in corrispondenza dell’articolazione astragalocalcaneare.
Il paziente viene posizionato supino, con un cuneo sot-
F. Barca, a. Saracino
Tab. I.
autore anno N. Pazienti Follow-up mesi Trattamento risultati
Coughlin 6 2000 32 72 Artrodesi 1 MF e allineamento Valutazione AOFAS 69
Justen 23 2000 72 140 Allineamento metat 87,5% soddisfatti
Fuhrmann 11 2001 188 96 Keller e UT MAyo Keller40% soddi
UtMayo70% soddisfatti
Hanyu 16 2001 61 Protesi Swanson I MF 74% soddisfatti
Mulcahy 34 2003 61 Artrodesi contro artroplastica Risultati migliori con artrodesi
Nagashima 36 2006 47 - Allineamento Metatarsa 78% soddisfatti
Hulse 22 2006 29 55 Allineamento Metatarsa 73% soddisfatti
Grondal 13 2006 29 72 Artrodesi contro UT-Mayo Equivalenti
reize 42 2006 26 63 Allineamento Metatarsa 96% soddisfatti
to il bacino omolateralmente al piede da operare, in modo da poter
dominare facilmente sia il versante mediale che laterale del piede.
Preferiamo eseguire in primis l’incisione al dorso del piede per procedere
alla decorticazione dell’articolazione astragalo-scafoidea.
Questo ci permetterà di avere una maggiore libertà e facilità di
movimento della sottoastragalica quando quest’ultima verrà aggredita
per eseguirne l’artrodesi. L’incisione laterale deve ricadere in
un piano compreso tra il nervo cutaneo dorsale superiormente ed il
nervo surale inferiormente, e si deve avere cura di isolare i tendini
peronei al fine di evitare il rischio di incorrere in una loro lesione
iatrogena durante l’apertura della sottoastragalica posteriore. Dopo
aver rimosso il tessuto cellulare lasso con il cuscinetto adiposo dal
seno del tarso, si incide la fascia del pedidio e si sposta il muscolo
distalmente al seno del tarso, esponendo così il processo anteriore
del calcagno. Si effettua quindi la decorticazione della cartilagine
articolare dopo essersi assicurati di avere ottenuto un corretto allineamento.
Quando la sottoastragalica è, infatti, in neutra e l’articolazione
astragalo-scafoidea è stata riposizionata in modo da aver
ripristinato i fisiologici rapporti tra lo scafoide tarsale e l’astragalo,
è allora possibile procedere alla stabilizzazione delle articolazioni
mediante innesti ossei ed applicazione di mezzi di sintesi metallici
o riassorbibili. L’artrodesi della sottoastragalica viene eseguita per
prima per stabilizzare successivamente l’astragalo-scafoidea.
In passato abbiamo effettuato prelievi di osso dalla cresta iliaca,
tuttavia il dolore e la limitazione funzionale che ne derivavano ci
hanno indotto, nel paziente reumatoide, a preferire prelievi dall’apofosi
tibiale. La quantità di osso prelevata, tuttavia, risulta di
norma sufficiente per artrodesi isolate, ma nel caso della duplice
artrodesi si rende spesso necessario l’utilizzo di osso di banca.
Nella cruentazione delle superfici articolari dell’astragalo-scafoidea,
infatti, la perdita di sostanza è notevole, ma è proprio a questo
livello che, compattando maggiormente con meno innesto osseo, è
possibile ottenere un’abduzione del mesopiede che aiuta la decompressione
anche dell’articolazione calcaneo-cuboidea.
Il posizionamento dei mezzi di sintesi indispensabili per stabilizzare
l’artrodesi sottoastragalica avviene mediante l’utilizzo di
un compasso disegnato appositamente per tale procedura. Questo
può essere fissato grazie ad una forcella dentata al corpo superiore
del calcagno, e permette di inserire, tramite un filo guida di circa
3,2 mm di diametro orientato lungo l’asse di Henke, la vite cannulata
autoperforante ed autofilettante del calibro 7,2 mm.
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