30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

ta migliori proprietà meccaniche associando una maggiore resistenza
ai carichi ad un modulo di elasticità vicino a quello dell’osso; è
inoltre un materiale estremamente leggero (peso specifico 4,5 gr/
cm³). Queste proprietà risultano indispensabili in un’evoluzione
verso dei mezzi di sintesi sempre più piccoli.
Attualmente vengono utilizzate delle leghe in titanio (Ti-6Al-4V,
Ti-6Al-7Nb, CP-Ti) la cui superficie subisce un trattamento specifico
che ne aumenta la densità, l’uniformità e la levigatezza. Il trattamento
di superficie condiziona anche l’interazione del biomateriale impiantato
con il tessuto osseo determinando, attraverso la mediazione di
proteine, l’adesione degli osteoblasti con conseguente effetto osteoinduttivo
3 . L’entità di tale effetto è stato dimostrato dipendere dalle
caratteristiche di superficie del biomateriale, in particolare dalla ruvidezza
media della superficie 4 . Trattamenti specifici con raggi UV 5
o nano-tecnologie 6 sembrano in grado di aumentare ulteriormente
l’adesione degli osteoblasti in modelli sperimentali.
Una tenace adesione all’osso del biomateriale è ricercata particolarmente
nella chirurgia protesica e in implantologia dentale; nel trattamento
delle fratture questo aspetto può contribuire alle maggiori
difficoltà incontrate nella rimozione dei mezzi di sintesi in titanio
rispetto a quelli in acciaio 7 . Gli stessi autori (Istituto Ricerche AO)
suggeriscono di rendere quanto più liscia possibile la superficie delle
placche e delle viti allo scopo di ridurre le difficoltà nella rimozione.
L’impiego di materiali bioriassorbibili, copolimeri di polilattidi e
poliglicolidi, ormai in uso già da alcuni anni, non ha ancora trovato
una rilevante diffusione. I teorici vantaggi di questi materiali sono
legati al graduale trasferimento dei carichi meccanici dall’impianto
all’osso in via di guarigione, alla radiotrasparenza e alla possibilità
di evitare un’operazione secondaria per la rimozione del mezzo di
sintesi. Il problema principale, viceversa, risiede nella reazione tessutale
all’impianto, con possibile comparsa di aree di riassorbimento
osseo o di tumefazione delle parti molli, e nelle proprietà meccaniche
del copolimero, ritenute meno valide rispetto ai metalli, che
possono condurre a rifratture o a perdita di riduzione 8 .
I moderni copolimeri sembrano ridurre tali svantaggi. Studi sperimentali
che hanno confrontato in fratture metacarpali le placche
riassorbibili rispetto alle placche in titanio 2,3 mm non riportano
differenze significative nella stabilità biomeccanica degli impianti
9 . Simili conclusioni sono riportate da una metanalisi più generale
di confronto fra i due impianti in vari segmenti scheletrici 10 .
Dumont et al. 11 riportano i risultati ottenuti in 14 fratture metacarpali
instabili trattate con placche riassorbibili. La consolidazione
è stata ottenuta in tutti i casi con assenza di aree cistiche o
di osteolisi dell’osso ma 2 pazienti evidenziavano una perdita di
riduzione e 3 una tumefazione prolungatasi oltre le 6 settimane.
TECNICHE DI OSTEOSINTESI
La sintesi con fili di Kirschner è stata per molto tempo l’unica ed
ancora oggi è una delle tecniche più utilizzate nelle fratture della
mano. La popolarità di questo sistema è legata alla sua semplicità di
utilizzo, alla facile reperibilità, alla minima invasività e alla sua versatilità;
praticamente tutte le fratture della mano indipendentemente
dalla loro sede e conformazione possono essere trattate con questa
tecnica utilizzando uno o più pins secondo varie configurazioni. La
sintesi ossea può essere eseguita stabilizzando la frattura con 2 pins
M. rampoldi
incrociati, con pins inseriti perpendicolarmente o obliquamente alla
rima o all’interno del canale midollare.
A dispetto di ciò i fili di K non possono essere considerati la panacea.
La scarsa rigidità, con possibilità di mobilizzazione o di perdita
di riduzione, la possibilità di sviluppare irritazione o infezione dei
tramiti sono le complicanze più comuni 2 . Un significativo disaccordo
esiste ancora se le estremità dei fili di K debbano essere lasciati
al di fuori della pelle o, viceversa, chiusi al di sotto della cute. Stahl
e Schwartz 12 in una serie di 590 casi non evidenziano alcuna differenza
nell’incidenza di infezione fra le due tecniche.
L’utilizzo dei fili di K come mezzo di sintesi endomidollare trova
indicazione principalmente nelle fratture diafisarie trasverse e in
quelle del collo dei metacarpi. L’impiego di un singolo pin flessibile,
di calibro adeguato al canale midollare o di più pins di piccolo
calibro 13 , inseriti a cielo chiuso per via prossimo-distale anterograda,
così da evitare lesioni o interferenze con l’articolazione metacarpo-falangea
e con l’apparato estensore, permettono di ottenere
una sintesi stabile e di consentire una mobilizzazione pressoché
immediata. Una volta precurvato, sotto controllo di scopia, il filo di
K viene, introdotto a cielo chiuso dalla superficie dorsolaterale della
base del metacarpo corrispondente, fatto proseguire distalmente
oltre la frattura e fissato alla testa del metacarpo. La minima invasività
della tecnica rende questa metodica particolarmente indicata
in pazienti con fratture metacarpali multiple 14 (Fig. 1). L’utilizzo di
un blocco prossimale del pin aumenta la stabilità rotazionale e consente
di estendere l’indicazione a fratture spiroidi o comminute 15 .
Nelle fratture trasversali l’alternativa alla sintesi endomidollare è rappresentata
dalla sintesi interna con placche. Studi comparativi fra le
due metodiche non dimostrano differenze significative nei risultati
ottenuti anche se l’incidenza di perdite di riduzione e la necessità di
rimuovere il mezzo di sintesi erano maggiori nel gruppo trattato con
sintesi endomidollare 16 . L’indicazione alla sintesi con placche nelle
fratture della mano è in genere limitata a fratture diafisarie pluriframmentarie
o trasversal instabili dei metacarpi – specialmente se interessati
il 2° e 5° – e delle falangi, eventualmente associate a lesioni
delle parti molli, o a perdita di sostanza ossea.
Recenti progressi tecnologici hanno modificato la forma, le dimensioni,
la configurazione e la relazione fra placca e viti consentendo di
estendere queste indicazioni anche a fratture periarticolari 17 e ridurre
le complicanze della metodica (rigidità, mancata consolidazione,
aderenze tendinee). La miniaturizzazione ha ridotto lo spessore delle
placche consentendo spesso di suturare il periostio al di sopra della
stessa così da ridurre le aderenze cicatriziali. La tendenza attuale è di
impiegare placche più spesse per i metacarpi (1,3-1,7 mm) e placche
più sottili per le falangi (0,8-1,2 mm); alcuni studi, peraltro, riportano
risultati soddisfacenti anche con l’utilizzo di placche ultrasottili (0,6
mm) nelle fratture metacarpali 18 . Rispetto alla forma e alla configurazione,
le placche a doppia filiera, in cui le viti tendono a convergere,
sembrano determinare una maggiore resistenza al carico rispetto
alle placche standard monofiliera 19 20 . Le placche vengono adattate al
profilo osseo grazie alla modularità del sistema e alla possibilità, con
apposito strumentario, di piegare gli occhielli delle viti anche quando
la placca è già stata fissata all’osso; l’elasticità del titanio facilita
l’adattamento riducendo i rischi di rottura.
Risultati incoraggianti, peraltro su di una serie limitata di pazienti, sono
riportati con l’utilizzo di placche bioriassorbibili 11 . Studi clinici com-
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