30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

DISCuSSIONE
Il coinvolgimento dell’anca nella spondilite anchilosante rappresenta
una condizione frequente che accentua notevolmente la
limitazione funzionale di questi pazienti. Risulta quindi importante
eseguire una diagnosi precoce della malattia per impostare un
terapia medica e riabilitativa efficace per rallentare la sua evoluzione.
Studi randomizzati-controllati hanno evidenziato una reale
efficacia dei farmaci biologici anti-TNF nel ridurre l’attività e la
progressione dei danni articolari a livello del rachide e dell’anca 15 .
L’impianto di un’artroprotesi di anca rappresenta spesso l’unica
soluzione nei casi con grave distruzione articolare per migliorare
l’autonomia funzionale. La giovane età di questi pazienti e la
progressione della S.A pone delle problematiche legate a quando
eseguire l’intervento ed alla sopravvivenza degli impianti. Sweeney
et al. 16 in uno studio retrospettivo su 340 artroprotesi cementate e
non cementate in pazienti con età media di 40 hanno riscontrato
una percentuale di sopravvivenza del 90% a 10 anni, del 79% a 15
anni e del 65% a 20 anni. Bhan et al. 17 riportano i risultati delle
artroprotesi non cementate ad un follow-up medio di 8,5 anni in 92
anche affette da anchilosi ossea secondaria a S.A. con età media dei
pazienti di 25,5 anni. Gli autori evidenziano le maggiori difficoltà
tecniche nella tecnica chirurgica di impianto in questi pazienti che
presentano un’assenza dell’escursione articolare ed una deformità
dei capi articolari. L’iperestensione della pelvi e l’alterazione della
morfologia dell’acetabolo comporta un posizionamento della componente
acetabolare più verticale ed antiversa (11%) che aumenta il
rischio di lussazione anteriore (4,3%). La deformità in extrarotazione
del femore rende difficile definire l’esatto livello di osteotomia
del collo ed un corretto posizionamento dello stelo femorale con
maggiore incidenza di fratture intraoperatorie (3,2%) e mobilizzazione
a distanza dell’impianto (12%). Nel complesso la percentuale
di revisione è stata del 14% con un sopravvivenza del 85,8% a 8,5
anni. I risultati radiografici del nostro studio hanno evidenziato ad
un follow-up massimo di 9 anni una stabilità ossea nel 96% delle
componenti protesiche non cementate con rivestimento in idrossiapatite.
L’effetto osteoconduttivo dell’idrossiapatite può favorire
la fissazione secondaria delle protesi nei pazienti affetti da S.A.
che spesso presentano un’osteoporosi da non uso ed un alterato
metabolismo osseo per la terapia farmacologia eseguita. Per quanto
riguarda il recupero dell’escursione articolare e dell’autonomia funzionale
i risultati clinici riportati nelle varie casistiche dimostrano
che i pazienti affetti da S.A. dopo l’intervento di artroprotesi hanno
un netto incremento della mobilità dell’anca ma presentano ancora
delle limitazioni funzionali correlate alla spondilite e/o alla coxite
contro laterale 18-20 . L’analisi dei dati raccolti nel nostro studio
retrospettivo in 20 pazienti operati di artroprotesi non cementate
ha evidenziato che l’età di diagnosi di malattia era stata inferiore ai
30 anni e l’età media al momento dell’intervento era 44,5 anni con
una durata di malattia prima dell’intervento di 14,5 anni. Il quadro
radiografico preoperatorio era prevalentemente un’artrosi concentrica
con scomparsa della rima articolare, deformità della testa
ed estesi osteofiti (stadio IV BASR hip). I risultati clinici ad un
follow-up medio di 4,7 anni evidenziano una netta riduzione della
sintomatologia algica ed un significativo incremento dell’escursione
articolare e della funzionalità. Il punteggio medio complessivo
a. Capone, et al.
H.H.S. è stato punti con 10 pazienti giudicati ottimi, 7 buoni e 3
discreti. Al follow-up 13 pazienti (65%) continuavano a svolgere
un’attività lavorativa. Per quanto riguarda il recupero dell’escursione
articolare questa risulta correlata al diametro delle testa protesica
in quanto nei pazienti operati con teste di diametro di 36 mm abbiamo
riscontrato un maggiore arco di movimento dell’anca rispetto
a quelli con testa di diametro 28 mm. L’importanza del diametro
della testa nel recupero dell’escursione articolare è confermato dai
risultati riportati da Li e collaboratori 21 che evidenziano un incremento
complessivo dell’escursione articolare dell’anca di 147° nei
pazienti operati con protesi di rivestimento (diametro medio della
testa 49,2 mm) rispetto a 113° nei pazienti operati con artroprotesi
tradizionale (diametro medio testa 30,4). Un’altra problematica
riportata nei pazienti affetti da S.A. ed operati di artroprotesi è
l’incidenza delle ossificazioni eterotopiche che nelle varie casistiche
risulta compresa tra 10 e 70% 18 20 22 . In realtà se valutiamo
solo le ossificazioni di classe III e IV che possono comportare una
limitazione funzionale l’incidenza è compresa tra 11 e 21% che non
risulta superiore a quella riportate in altre patologie 10 17 23 . Nella
nostra casistica abbiamo riscontrato la presenza di ossificazioni
eterotopiche nel 18% (classe I o II) senza aver eseguito una profilassi
specifica.
CONCLuSIONI
Nella coxopatia secondaria alla spondilite anchilosante l’intervento
di artroprotesi di anca è un trattamento efficace nel recupero della
funzionalità articolare e dell’autonomia funzionale che però deve
essere eseguito tempestivamente prima che si realizzi l’anchilosi.
Considerato la giovane età di questi pazienti risulta opportuno
utilizzare componenti protesiche non cementate, teste di grande
diametro per migliorare l’escursione e la stabilità articolare ed
accoppiamenti articolari con ridotta usura per aumentare la sopravvivenza
degli impianti. Non risulta giustificata una prevenzione
delle ossificazioni eterotopiche in tutti pazienti ma solo in quelli
che, oltre alla spondilite anchilosante, presentano altri fattori di
rischio quali anchilosi ossea o presenza di precedenti ossificazioni
nell’anca controlaterale o in altre articolazioni.
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