30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

La chirurgia del piede reumatoide
a
Fig. 7. Osteotomie delle teste metatarsali secondo Duvries per ottenere la formula di Lelievre, con il
primo metatarsale uguale al secondo, il secondo maggiore del terzo, il terzo maggiore del quarto ed
il quarto maggiore del quinto.
Fig. 8.
e l’allineamento metatarsale rappresenta l’intervento di scelta.
L’accesso alle teste metatarsali si ottiene mediante una incisione plantare
che, partendo dallo spazio tra il primo ed il secondo metatarso, si
dirige lungo il solco digito plantare fino ad arrivare al bordo esterno
del piede, e precisamente fino al terzo medio del quinto metatarsale.
Si scolpisce poi un lembo di pelle che comprende le ipercheratosi
presenti e che permette oltre che una buona luce operatoria di suturare
mettendo in tensione plantare le metatarso falangee.
Vanno ricercati ed asportati gli igromi presenti nel tessuto sottocutaneo
e anche gli eventuali neuromi presenti 38 .
a
Fig. 9. Artrodesi alluce ed allineamento metatarsale: controllo a 1 anno.
S88
B
B
Le capsule articolari, ove esistenti, vanno incise lateralmente in
modo che una flessione dorsale delle dita permetterà una esposizione
delle teste metatarsali. La tecnica chirurgica dovrà ottenere
contemporaneamente una riduzione delle lussazioni esistenti ed un
ripristino dell’appoggio plantare secondo la formula di Lelievre,
con il primo metatarsale uguale al secondo, il secondo maggiore
del terzo, il terzo maggiore del quarto ed il quarto maggiore del
quinto (1=2>3>4>5). Per ottenere ciò si provvederà dapprima ad
una condilectomia longitudinale plantare, che faciliterà la successiva
fase di resezione delle teste secondo la formula di Lelièvre,
modellandole, quindi, per non avere asperità residue (Fig. 7).
Una volta accertata la corretta riduzione delle lussazioni preesistenti,
la buona escursione articolare delle falangi sui metatarsi
e l’assenza di frammenti ossei, si provvederà alla chiusura delle
capsule ed alla sutura cutanea (Fig. 8).
Nella Tabella I riportiamo parte dei numerosi lavori e revisioni casistiche
che riferiscono sulle varie tecniche mettendole a confronto.
IL rETrOPIEDE rEuMaTOIDE
Le alterazioni a carico del retropiede si manifestano di norma più
tardivamente.
Il retropiede è costituito dall’astragalo e dal calcagno con le
rispettive articolazioni sottoastragalica, astragalo-scafoidea e calcaneo-cuboidea.
L’articolazione astragalo-calcaneare è quella più
frequentemente colpita dall’artrite reumatoide, seguita dall’astragalo-scafoidea
ed infine dalla calcaneo-cuboidea. L’importanza
dell’articolazione sottoastragalica è ormai dimostrata nel suo ruolo
di minimizzazione dei fattori di stress durante il carico e nella sua
capacità di eseguire movimenti di eversione abduzione e dorsiflessione,
in relazione alle capacità pronatorie, e di inversione adduzione
e flessione plantare, in relazione alle capacità supinatorie 46 .
La distruzione articolare indotta dal processo infiammatorio si
accompagna, anche nel retropiede, al grave danneggiamento delle
strutture capsulolegamentose periarticolari, con conseguente dolore,
edema, tumefazione dei tessuti molli e perdita della capacità di assorbire
le forze e gli stress meccanici.
Le alterazioni principali iniziano a livello dei tendini peronei, del
tibiale posteriore e del flessore lungo delle dita. L’ipertrofia della
sinovia, oltre a provocare la progressiva distruzione dei tendini e
l’infiltrazione delle articolazioni vicine, può dar luogo a sindromi
canalicolari per impegno e compressione del canale tarsale.
Nel tempo si può assistere a vere e proprie rotture del tendine
tibiale posteriore, con conseguente insufficienza del suo ruolo stabilizzatore
del retropiede e dell’arco mediale 31-33 .
La perdita di resistenza alle azioni di carico, così determinata, porta
a severe deformità. Nei pazienti con Artrite Reumatoide da più di
5 anni, infatti, la percentuale di malati con patologie a carico del
retropiede passa dall’8 al 25%, testimoniando l’importanza del
carico nell’evoluzione della degenerazione sottoastragalica.
La principale deformità del retropiede reumatoide è il piede planovalgo.
L’astragalo, non più frenato dal tendine del tibiale posteriore,
si sposta medialmente e plantarmente, ed il resto del medio ed
avampiede va in abduzione, mentre il calcagno si porta in valgo e
l’arco longitudinale del piede si appiattisce 31 32-46 .
In assenza di interventi la deformità acquisita tende inevitabilmente