30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Graft biomimetici-attivi nella chirurgia legamentosa del ginocchio
variano da circa 6 mesi per il tendine rotuleo a ben 12 mesi per il
costrutto GRST. L’industria dal canto suo ha dato un notevole contributo,
sviluppando sistemi di fissazione dotati di elevata rigidità
che hanno consentito un rapido recupero neuromuscolare ed un
accelerato programma di riabilitazione con l’obbiettivo di ridurre
sempre di più i tempi di recupero.
La possibilità di utilizzare innesti eterologhi ha dato un’iniziale
speranza di poter concretamente raggiungere gli obbiettivi di cui
sopra, ma, seppur riuscendo ad eliminare la morbilità del sito
donatore ed a ridurre i tempi intraoperatori, hanno lo svantaggio di
un rischio seppur basso di trasmissione di malattie ed una qualità
strutturale alterata a causa degli aggressivi processi di sterilizzazione
cui sono sottoposti.
Ecco perché il nostro gruppo da anni è coinvolto in progetti di
ricerca volti a scoprire nuove informazioni sugli innesti utilizzati
nella ricostruzione dei legamenti crociati del ginocchio. Cerulli,
et al. 2003 ha dimostrato che non è opportuno prelevare entrambi
i tendini flessori per ricostruire il LCA, poiché essi svolgono un
importante ruolo protettivo su di esso. Ecco che Cerulli, ha sviluppato
una tecnica di ricostruzione che consente di utilizzare un solo
tendine flessore avendo la possibilità di triplicarlo o addirittura
quadruplicarlo.
Negli anni ’80, l’impianto dei vari legamenti artificiali, usati
come supporti e/o protesi, ha dato, in un’alta percentuale dei casi,
complicanze, soprattutto sinoviti, e fallimenti. I disastrosi outcome
erano dovuti alla mancata “trasformazione biologica” dell’innesto
e soprattutto al fallimento meccanico ed alla rottura del neolegamento
a breve termine con conseguente tasso catastrofico di
insuccesso di circa il 50% di insufficienza meccanica già a due
anni di follow-up.
Così alla fine degli anni ’80 è stata sentenziata “la morte” del legamento
artificiale, abbandonato così, in breve tempo, dalla maggior
parte dei chirurghi che fino a poco tempo prima ne avevano fatto
un uso “indiscriminato” senza considerare che, all’epoca, non c’era
una buona conoscenza del comportamento intra-articolare dei
materiali, delle tecniche di purificazione, della biomeccanica del
pivot centrale, nonché della tecnica chirurgica stessa.
Ci siamo dunque voluti porre la seguente domanda: i grafts nelle
mani dell’ortopedico sono ad oggi soddisfacenti? Oppure è necessario
trovare qualche altra soluzione che consentirebbe di riprendere
l’attività lavorativa e/o sportiva in tempi più rapidi e con minore
morbilità, in considerazione anche del fatto che ad oggi si registra
una età media elevata della popolazione che pratica e vuole continuare
a praticare sport anche a livello amatoriale.
Da circa 15 anni è possibile utilizzare come innesto i legamenti di
sintesi di ultima generazione con proprietà e caratteristiche strutturali
ben lontani da quelli degli anni ’80. Il nuovo legamento di sintesi
garantisce al paziente tempi operatori ridotti, nessun prelievo
dei propri tendini da usare come innesto per il neo-legamento, un
protocollo post-operatorio semplice e non faticoso con un rapido
recupero delle condizioni funzionali precedenti l’infortunio e
conseguente ritorno all’attività lavorativa e/o sportiva in tempi che
sono circa la metà di quelli del trattamento convenzionale. Non è
un caso che diversi anni fa, il dott. Bob Jackson, noto chirurgo, in
Nord America, concludeva un simposio internazionale dicendo “il
futuro appartiene ai legamenti sintetici”.
S176
Da oramai 15 anni i tessuti di sintesi, grazie all’introduzione di
nuovi materiali ed a sofisticate tecniche di purificazione, hanno
raggiunto un perfetto livello di compatibilità con l’ambiente biologico
nel quale sono inseriti. Una manifattura all’avanguardia
unita a test di laboratorio e ad un follow-up in vivo oramai più che
decennale ne hanno garantito e dimostrato la notevole resistenza
a forze di tensione, rotazione e flessione nonché alla fatica e
all’usura. Laboratori nazionali ed internazionali e chirurghi di fama
mondiale hanno contribuito allo sviluppo ed al perfezionamento
di questi legamenti. Tra i centri italiani spicca il laboratorio di
biomeccanica clinica Let People Move di Perugia diretto dal Prof.
Giuliano Cerulli. Tra quelli stranieri il gruppo Canadese del Prof.
Duval, quello dell’Università di Parigi XIII diretto dalla prof.ssa
Migonney ed il contributo scientifico del prof. Claude Senni.
All’inizio del 2001, il prof. Giuliano Cerulli, dell’Università di
Perugia, ha pensato di utilizzare il legamento artificiale di nuova
generazione (Lars ®), in casi selezionati. Questa scelta derivava da:
• Nuovi dati di letteratura internazionale: studi meccanici ne
hanno dimostrato una resistenza alla trazione di 3700 N per un
legamento di 80 fibre ed addirittura di 4.720 N per uno da 100
fibre, con una resistenza all’usura che ha raggiunto i 22 milioni
di cilci senza rottura, paragonabili ad un uso estenuante di circa
10-15 anni;
• Assenza documentata di sinoviti reattive;
• Nuove tecniche e linee guida per l’impianto del graft;
• L’acquisita esperienza chirurgica artroscopica;
• L’insoddisfazione nell’uso dei graft più comuni (allograft ed
autograft)
• Indicazioni più selettive: soggetti over 40, sintomatici, con specifiche
esigenze individuali sportive e/o lavorative, con poco
tempo a disposizione o con scarsa volontà di sostenere un programma
riabilitativo intenso post-operatorio (in considerazione
del fatto che con i nuovi legamenti di sintesi si può riprendere
l’attività sportiva e/o lavorativa in 40-60 gg); oppure in giovani
atleti alla fine della loro carriera o in occasione di un evento
importante, a breve termine (olimpiadi etc);
• La struttura del nuovo graft dotato di una caratteristica architettura
delle fibre, completamente diversa rispetto al graft degli
anni ’80: fibre libere longitudinali per la parte intra-articolare
che riducono a zero le forze di taglio; ed il 50% delle fibre che
lavorano in modo alternato durante la flesso-estensione.
È dunque possibile dopo una ricostruzione del legamento crociato
anteriore e/o posteriore con l’uso del legamento artificiale essere
dimessi il giorno stesso o il giorno dopo l’intervento, deambulare
con l’ausilio di due stampelle solo per i primi 5-6 giorni, iniziare da
subito un programma di recupero funzionale che non richiede particolari
sforzi o perdite di tempo per il paziente, riprendere l’attività
lavorativa dopo circa 2 settimane e l’attività sportiva amatoriale ed
agonistica dopo circa 2 mesi dall’intervento.
Seppur promettenti si tratta comunque di tessuto artificiale che non
potrà mai godere delle proprietà strutturali del LCA nativo. Si è
visto infatti che rispettando il legamento crociato anteriore residuo,
il legamento di sintesi viene colonizzato da fibroblasti aumentando
cosi la sua resistenza e durata. Questo ci ha portato a creare delle
indicazioni specifiche per questo tipo di legamento di sintesi che