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esezioni in blocco con risultati significativi sul controllo locale
della neoplasia. La tecnica chirurgica più adeguata deve essere
scelta tenendo conto di molti fattori: le condizioni generali del
paziente, l’istotipo del tumore primitivo e la sua responsività alle
terapie adiuvanti, la disseminazione della malattia, il quadro neurologico
in atto 1,13 . Schematicamente, si può dire che un paziente con
malattia neoplastica disseminata, condizioni generali compromesse
e incipiente deficit neurologico verrà trattato con un intervento palliativo
di decompressione e stabilizzazione, seguito da radioterapia,
che potrà consentire un miglioramento sensibile della sua qualità di
vita; all’opposto, in un paziente in buone condizioni generali, affetto
da una neoplasia primitiva a prognosi relativamente buona, che
presenta una metastasi vertebrale isolata sintomatica, sarà giustificato
un trattamento più aggressivo analogo a quello di un tumore
primitivo 14 . Sioutos e coll. 10 hanno analizzato statisticamente i fattori
che influiscono sull’incidenza di complicazioni e sulla durata
della sopravvivenza dopo il trattamento chirurgico della metastasi
vertebrale e hanno dimostrato che queste sono influenzate dallo
stato neurologico pre-operatorio, dall’istotipo del tumore primitivo
e dal numero di vertebre coinvolte, ma non dal grado di disseminazione
della malattia e dall’età del paziente; gli autori raccomandano,
sulla base di queste osservazioni, una attenta selezione dei
pazienti. Sono stati proposti in letteratura vari sistemi di punteggio
pre-operatorio allo scopo di classificare i pazienti creando protocolli
di trattamento ripetibili 2,13,15 . Tali sistemi sono caratterizzati
dal fatto che a ogni parametro viene dato un punteggio e la somma
di questi ultimi orienta verso l’appropriato trattamento viene quindi
data eguale importanza ai diversi parametri che di volta in volta
vengono presi in considerazione. Per esempio, l’istotipo del tumore
primitivo e le condizioni generali del paziente influenzano nella
medesima misura il punteggio finale e quindi la scelta del tipo di
trattamento. Sulla base della nostra esperienza abbiamo messo a
punto un algoritmo terapeutico delle metastasi vertebrali (Fig. 1),
nel quale i parametri da noi presi in considerazione assumono una
diversa rilevanza in base al momento in cui vengono considerati.
Ogni paziente segue un “proprio” iter sequenziale che non necessariamente
prende in considerazione di volta in volta tutti i parametri,
alcuni dei quali possono risultare irrilevanti ai fini ultimi della
scelta del tipo di trattamento. Per esempio, un paziente in cattive
condizioni generali, con un “ASA score” elevato solitamente non
è candidato al trattamento chirurgico, indipendentemente dall’istotipo
del tumore primitivo o dal numero delle localizzazioni secondarie.
Per questo paziente il parametro più importante sarà quindi
la sensibilità dell’istotipo tumorale alle terapie adiuvanti. Allo
stesso modo, un paziente con un danno midollare acuto e ingravescente
sarà operato in urgenza con un intervento palliativo di
decompressione e stabilizzazione, senza considerare un intervento
più impegnativo. In definitiva, noi prendiamo in considerazione il
paziente non solo per la patologia che lo colpisce, riconducendo la
scelta del trattamento a un riduttivo punteggio matematico, bensì
facendo un’analisi olistica del caso, che prenda in esame in prima
istanza l’individuo e le sue condizioni generali, e solo in seguito i
parametri della malattia metastatica.
CONCLuSIONI
S. Boriani, et al.
Il trattamento chirurgico delle metastasi vertebrali e dei tumori
ossei in generale è entrato a far parte di un corretto approccio
a questi pazienti. L’evoluzione delle tecniche anestesiologiche
consente oggi un adeguato trattamento delle metastasi vertebrali
con un favorevole rapporto rischio/beneficio. In tal modo si riesce
a ottenere un prolungamento dell’aspettativa di vita riducendo le
usuali complicazioni che, direttamente o indirettamente, possono
risultare fatali e determinanti nel condizionare la qualità di vita.
Nella maggior parte dei casi è possibile ristabilire o mantenere il
movimento, la sensibilità, la dignità e la speranza e controllare il
dolore riducendo l’uso di terapie analgesiche.
L’indicazione chirurgica delle metastasi vertebrali deve considerare:
• l’aspettativa di vita del paziente;
• la capacità di poter ristabilire la funzione e limitare il dolore;
• la possibilità di ottenere un controllo locale e di associare un
trattamento adiuvante per cercare di ridurre la morbilità.
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