30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

promettere la stabilità dell’impianto. Ciò è correlato a vari fattori:
l’osteolisi periprotesica (specie in corso di infezione), l’effetto
meccanico della mobilizzazione delle componenti, perdita ossea
iatrogena legata all’espianto della protesi (particolarmente estesa
nei casi settici), le eccessive resezioni ossee richieste da alcuni
strumentari ancillari sia negli impianti primari che da revisione,
l’effetto meccanico dello spaziatore in cemento nei pazienti infetti
trattati in due tempi 10 .
La variabilità in merito alla sede e dimensione delle perdite ossee
ha portato allo sviluppo di numerose tecniche volte al conseguimento
di un’ottimale stabilità dell’impianto protesico dopo ripristino
del patrimonio osseo. Non va dimenticato che tali soluzioni
hanno indicazioni diverse anche in relazione all’età ed alle richieste
funzionali del paziente. Le opzioni di trattamento sono rappresentate
dal cemento 12 , dagli innesti ossei autologhi o allogenici in
piccoli frammenti 13 , dai blocchetti e coni metallici, dai trapianti di
banca massivi 14 , e più recentemente dai coni in tantalio. Impianti
a cerniera o protesi oncologiche vengono riservati a deficit ossei
massivi con gravi instabilità 5 15 .
MaTErIaLI E METODI
Dal novembre 2003 al dicembre 2008 sono stati impiantati 32 coni
di riempimento metafisario in tantalio, 19 tibiali e 13 femorali, in
45 revisioni di artroprotesi di ginocchio (13 ginocchia). In 4 casi
si trattava di re-revisioni di artroprotesi. Tutte le revisioni sono
state eseguite da due chirurghi esperti. I pazienti inclusi nel nostro
studio presentavano un’età media di 71.1 anni (range 58-89 anni)
al momento della revisione con coni metafisari.
Le indicazioni all’intervento di revisione comprendevano: mobilizzazioni
settiche con reinpianto in 2 tempi (5 ginocchia), mobilizzazione
asettica (9), grave osteolisi tibiale (3), o femorale (1),
artroprotesi dolorosa (1), grave instabilità dell’impianto (2).
La perdita del patrimonio osseo è stata classificata secondo la
classificazione dell’Anderson Orthopaedic Research Institute
(AORI) 8 15 . Sulla base della valutazione intraoperatoria, 8
ginocchia presentavano perdite di tipo III, e 5 di tipo IIb. Le
perdite ossee di tipo IIB comprendevano perdite moderate o gravi
dell’osso trabecolare di entrambi i condili femorali ed emipiatti
tibiali, con parziale assenza di osso corticale. Le perdite di tipo III
interessavano, invece, la metafisi femorale o tibiale, “difetti”
cavitari o con assenza sutotale dell’osso corticale (Fig. 1).
Tutti i pazienti sono stati seguiti prospetticamente a 1, 3, 6, 12
mesi e successivamente dopo ogni anno. La funzionalità articolare
è stata registrata nell’immediato preoperatorio e lungo tutto il follow-up
dallo stesso esaminatore secondo il sistema di valutazione
dell’HSS (Hospital fo Special Surgery Score).
La valutazione radiografica è stata eseguita mediante esame radiografico
in 2 proiezioni, dall’immediato postoperatorio fino all’ultimo
follow-up, secondo la scheda della Knee Society 10 . Linee e aree
di radiotrasparenza, stabili o progressive, all’interfaccia coni-osso
sono state esaminate a ciascun controllo clinico. La valutazione
clinica e radiografica è avvenuta con un follow-up medio di 4,8
anni (range 3,6-5,4).
Gli impianti protesici utilizzati in questo studio in associazione
ai coni in tantalio comprendevano 9 protesi a cerniera (Rotating
C. Fabbriciani, et al.
Hinge Knee-RHK; Zimmer ® ), e 8 protesi semivincolate (Legacy
Constrained Condylar Knee, L-CCK; Zimmer ® ).
Coni di riempimento metafisario in tantalio
Nei casi di revisioni con perdita ossea massiva contenuta, può
essere indispensabile un impianto protesico a riempimento metafisario
16 . Negli ultimi anni il tantalio ha fornito nuove e importanti
soluzioni sia per i “difetti” ossei segmentari sia per quelli metaepifisari
cavitari, mediante lo sviluppo di blocchetti e di coni. Il
tantalio è un metallo biocompatibile e altamente resistente alla
corrosione. In seguito alla lavorazione in forma trabecolare esso
raggiunge un’elevata resistenza ai carichi, con un modulo di elasticità
simile a quello dell’osso trabecolare. Inoltre la sua alta porosità
consente un’elevata osteointegrazione 17 .
I coni in tantalio rappresentano un’alternativa attuale importante
agli innesti di banca massivi 11 ; ristabiliscono la giunzione metaepifisaria
e offrono all’impianto uno stabile supporto meccanico oltre
ad assorbire e trasferire omogeneamente al tessuto osseo residuo
le forze di carico.
Il tantalio. Proprietà del biomateriale
Il tantalio è un metallo di transizione (numero atomico 73; peso
atomico 180-05).
I biomateriali di tantalio utilizzati prevalentemente in Chirurgia
Ortopedica prendono origine da un complesso processo cosiddetto
di “pirolizzazione” del Poliuratano fino alla separazione
del Carbonio in forma solida dal tantalio, sottoforma di deposito
corpuscolato 18 . Questo processo consente una differenziazione
quasi totale dei due composti, nonostante sia stata rilevata nel tantalio
poroso la presenza di carbonio vetroso in percentuali dell’1%
(Fig. 2) 17 18 . Mediante complessi processi di polimerizzazione si
ottiene uno scaffold poroso, costituito da una struttura trabecolare
che raggiunge l’80% del suo volume. Tale porosità è superiore a
tutti gli altri rivestimenti porosi attualmente disponibili. I pori, di
struttura dodecaedrica, appaiono in stretta connessione tra loro 14 .
Numerosi studi sperimentali hanno dimostrato che tale caratteristica
Fig. 1. Perdite ossee di tipo IIb secondo la classificazione AORI. Assenza di osso trabecolare epifisario
con osso corticale metafisario intatto. a-b. “Difetti” tipo IIb. c. “Difetti” tipo III cavitari.
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