30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Sebbene tanti siano i lavori che accertino l’efficacia della TDR,
ancora pochi e assolutamente necessari sono gli studi atti al riconoscimento
di variabili predittive sull’outcome 91 . Nel loro recente
studio prospettico a medio termine Siepe e coll. 7 hanno provato
che, sebbene associate ad una maggior incidenza di complicanze, la
TDR monosegmentaria L4-L5 ha risultati clinici migliori rispetto
alla L5-S1.
In base ai nostri risultati nelle sostituzioni singole, sebbene si notino
risultati clinici migliori in L5-S1 rispetto a L4-L5, non vi erano
differenze significative di miglioramento tra livello trattato come
SF36 (p = 0,217) (Tab. VII; Fig. 29), VAS (p = 0,269) (Tab. VII;
Fig. 30) e ODI (p = 0,527) (Tab. VII; Fig. 31).
Risultati radiografici
Secondo Bertagnoli 79 la motilità media ad un anno di follow-up
con protesi ProDisc-II era di 10° ai livelli L3-L4 e L4-L5, e 9° in
L5-S1. Sempre con ProDisc-II Tropiano nel 2003 92 e Delamarter
nel 2005 26 riportavano una motilità media a breve follow-up di
10° in L4-L5, e 8° in L5-S1. A lungo termine (8,7 anni follow-up)
Huang presentava risultati di motilità con protesi ProDisc di 4°
in L3-L4, 4,5° in L4-L5, e 3,2° in L5-S1, senza alcuna evidenza
radiografica di mobilizzazione o osteolisi, e con una incidenza di
patologia giunzionale a lungo termine del 26% 93 . Secondo l’ultimo
studio prospettico a medio termine (2 anni) di Kim e coll. 94 con
protesi ProDisc-II la motilità media aumentava significativamente
in L3-L4 (da 4,23 ± 3,12 a 6,81 ± 3,76) e L4-L5 (da 3,66 ± 2,47
a 6,09 ± 2,11), mentre diminuiva lievemente in L5-S1 (da 3,12 ±
1,56 a 2,86 ± 1,26). Sempre in questo lavoro 94 venivano analizzati
eventuali variabili legate alla motilità discale postoperatoria: solo
il livello L5-S1 si rivelava un fattore prognostico, non età, sesso,
indice di massa corporea, altezza discale, dimensioni o posizionamento
della protesi. Con protesi Maverick la motilità media a
2 anni di follow-up 25 era 9,4° in L4-L5, 7,9° in L5-S1, e 7,4° in
L4-L5 con costrutti ibridi (con artrodesi L5-S1).
I nostri risultati hanno evidenziato, nella totalità dei pazienti, ad un
follow-up medio di 35,02 ± 17,58 mesi (circa 3 anni), una motilità
media in flesso-estensione di 8,40° ± 4,98° (19,9%) del disco
L3-L4, di 10,00° ± 4,84° (25,7%) di L4-L5, e di 8,51° ± 4,03°
(18,1%) dell’L5-S1 (Tab. IX). Tali movimenti non evidenziavano
differenze statisticamente significative rispetto alla motilità del
disco patologico prima della sua sostituzione sia nel livello L3-L4
(p = 0,656045), che nel livello L4-L5 (p = 0,458793), che L5-S1 (p
= 0,157879) (Tab. IX).
In base al tipo di intervento (protesi singola, doppia, tripla o ibrida)
abbiamo evidenziato una motilità (follow-up 3 anni) del disco
L3-L4 di 4,00° ± 4,24° (9,9%) in caso di protesi doppia e di 11,33°
± 2,89° (26,6%) nelle protesi triple (Tab. X). In nessun caso il disco
L3-L4 era stato impiantato singolarmente.
All’ultimo follow-up la motilità in flesso-estensione del disco L4-L5
sostituito aveva una motilità di 11,5° ± 5,41° (33,7%) in caso di protesi
singola, 9,00° ± 4,61° (20,5%) in protesi doppia, 10,67° ± 1,61°
(25,0%) nelle protesi triple, e 8,50° ± 6,38° (21,3%) nelle ibride
(Tab. X). Non vi era differenza significativa di movimento del disco
protesico L4-L5 tra impianto singolo o doppio (p = 0,224573).
Il disco L5-S1 sostituito invece presentava una motilità a medio
termine di 9,52° ± 4,15° (18,5%) in caso di protesi singola, 7,68°
D.a. Fabris Monterumici, r. Sinigaglia
± 3,78° (18,7%) in protesi doppie, 5,33° ± 2,31° (12,0%) nelle
triple (Tab. X). Non vi era differenza significativa di movimento
del disco protesico L5-S1 tra impianto singolo o doppio (p =
0,191200).
In tutti i livelli sostituiti con tutti i tipi di interventi non abbiamo
evidenziato differenza statisticamente significativa tra la motilità
discale pre-operatoria e all’ultimo follow-up (Tab. X).
Secondo studi prospettici la TDR aumenta la motilità segmentaria
e l’altezza discale, incrementando la lordosi lombare 95 96 senza
alterare 96 o migliorando 95 il sagittal balance e i rapporti spinopelvici
95 , sia a livello L4-L5 che a livello L5-S1. E non vi è significativa
differenza di risultati tra i differenti impianti protesici 96 .
In base ai nostri risultati possiamo dire la sostituzione discale apporta
modificazioni all’assetto sagittale sia segmentario che lombare.
L’angolo di lordosi lombare non aumenta significativamente tra
pre- e post-op. (p = 0,062379), ma risulta statisticamente aumentata
dopo 1 anno (p = 0,009296) e all’ultimo follow-up (p = 0,008544)
(Tab. VIII). L’angolo di lordosi segmentaria dei dischi sostituiti
L3-L4, L4-L5, e L5-S1 aumenta significativamente subito con la
sostituzione discale (p = 0,026971 in L3-L4; p = 0,000611 in L4-L5;
p = 0,000001 in L5-S1) e l’aumento rimane costante nel tempo fino
all’ultimo follow-up (p = 0,684717 in L3-L4; p = 0,406912 in L4-L5;
p = 0,507222 in L5-S1) (Tab. VIII)
rIaBILITazIONE POST-OPEraTOrIa
Secondo alcuni autori la riabilitazione inizia con un corretto programma
di educazione pre-operatorio del paziente 6 . Per quanto
riguarda il post-operatorio è stato dimostrato che una mobilizzazione
precoce consente migliori risultati clinici, a patto però di una
limitazione in estensione e blocco della rotazione per almeno 3
settimane 62 67 . Con un decorso post-operatorio senza complicanze
si può tornare alle normali attività sportive entro 3 mesi 6 .
Nella nostra casistica abbiamo riscontrato un ritorno alla deambulazione
autonoma dopo 4,70 ± 2,93 giorni (Tab. II). Non abbiamo riscontrato
una differenza statisticamente significativa (p = 0,122521) nel tempo
di riabilitazione tra sostituzioni singole o doppie (p = 0,122521). Anche
le sostituzioni triple e ibride avevano tempi di ritorno alla deambulazione
autonoma simili, ma non confrontabili per l’esiguità del campione
(3 pazienti ciascuno).
Noi, come altri centri, prescriviamo un corsetto post-operatorio
lombosacrale in tela armata atto alla limitazione dei movimenti per
3-4 settimane, seguito comunque dall’utilizzo di una panciera elastica
contenitiva nei primi 6 mesi post-operatori, come pratica della
chirurgia addominale generale. È dunque questo ultimo tempo che
noi proponiamo ai pazienti come tempo per il ritorno alle normali
attività sportive.
COMPLICaNzE
In letteratura la percentuale di complicanze è molto varia. Con
protesi Maverick Le Huec nel 2005 23 riportava il 61% di complicanze
(39/ 64), il 72% delle quali maggiori (28/39). Tra queste
radicolite, lombalgia da artrosi delle zigoapofisi (trattata con infiltrazioni
locali di anestetico e cortisonico), lombalgie per altre cause
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