30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

RM sono indagini potenzialmente non invasive che permettono di
diagnosticare l’AR dell’anca anche nelle fasi iniziali evidenziando
alterazioni sulle parti molli quali il versamento articolare, le cisti
sinoviali e la sinovite. La RM e la TC sono utili per monitorare
l’evoluzione della malattia articolare e per la corretta pianificazione
preoperatoria in caso di intervento 2 3 6 . Recentemente anche la PET
è stata proposta come metodica non invasiva per la diagnosi precoce
e per valutare l’efficacia della terapia e l’evoluzione della AR attraverso
la rilevazione del livello di attività macrofagica 7 . La radiologia
convenzionale è tuttavia ritenuta ancora l’indagine di scelta e il “gold
standard” della diagnostica per immagini dell’AR 1 3 6 . Le radiografie
in due proiezioni dell’anca (antero-posteriore e assiale) consentono
di diagnosticare, direttamente o indirettamente, tutte le fasi evolutive
dell’AR. Nelle fasi iniziali l’aumento di opacità delle parti molli è
indice del versamento e tumefazione articolare causati dalla sinovite.
La comparsa di osteoporosi iuxtaarticolare associata alle tipiche erosioni
ossee nelle sedi di inserzione capsulare (bare areas) costituisce
uno dei markers maggiormente specifici dell’AR. Successivamente
si osserva riduzione dell’interlinea articolare, osteorarefazione subcondrale,
comparsa di cisti ossee sinoviali sub condrali, geodi,
osteofiti ed erosioni ossee che negli stadi avanzati assumono i
caratteri della necrosi ossea cefalica o acetabolare. L’anchilosi ossea
rappresenta infine uno dei possibili quadri evolutivi terminali della
AR che non sia andata incontro a fenomeni di arresto evolutivo
spontaneo o conseguente a terapia medica. In tutti gli altri casi alle
lesioni infiammatorie si sovrappongono i caratteri degenerativi della
successiva artrosi secondaria. La radiologia convenzionale consente
inoltre di eseguire spesso la diagnosi differenziale con altre artropatie
infiammatorie, degenerative, metaboliche e infettive 3 . In letteratura
sono proposti numerosi criteri classificativi della AR in radiologia
convenzionale, ecografia, RM e TC; alcuni considerano anche parametri
utili alla formulazione della prognosi e del grado di attività
del processo flogistico articolare 8-11 . In radiologia convenzionale le
classificazioni maggiormente usate sono la Sharp/Van der Heijde
e la Larsen/Scott che valutano l’AR su radiogrammi delle mani e
dei piedi 8 ; gli stessi criteri radiografici possono essere utilizzati per
analogia sulle grandi articolazioni ma con il limite della aspecificità
e di non fornire indicazioni utili al trattamento chirurgico. A tale
proposito proponiamo in Tab. I una classificazione radiografica
formulata sulla base del danno articolare provocato dalla AR, della
sovrapposizione dei fenomeni degenerativi artrosici secondari alla
malattia infiammatoria, della eventuale atrofia ossea causata dalla
prolungata terapia steroidea e del quadro morfologico finale esito di
arresto evolutivo spontaneo o mediato dalla terapia farmacologica.
La classificazione fornisce inoltre uno schema utile alla pianificazione
della tecnica chirurgica in caso di protesizzazione dell’anca.
La terapia della AR si avvale della terapia medica che si propone di
limitare o arrestare l’evoluzione del processo infiammatorio, controllandone
anche i sintomi, e della terapia chirurgica che ha lo scopo di
ovviare ai danni articolari causati dalla artropatia nelle fasi avanzate o
stabilizzate, sebbene la remissione della malattia sia ritenuta sempre
parziale con periodi di inattività non superiore ai 74 mesi 2 . I principali
farmaci utilizzati nella terapia dell’AR sono i FANS, gli analgesici,
i glucocorticoidi per via sistemica, i sali d’oro, il methotrexate, gli
antimalarici di sintesi (clorochina, salazopirina), gli immunosoppressori
con selettività di azione (ciclosporina, leflunomide) e una nuova
M. Laus, et al.
categoria di farmaci di fondo costituita dai farmaci biologici (recettori,
interleuchine o anticorpi monoclonali riprodotti con l’ingegneria genetica)
2 3 . Ognuna di queste classi di farmaci è responsabile di importanti
effetti collaterali, il cui rischio di insorgenza è particolarmente elevato,
considerati i prolungati periodi di assunzione della terapia nei pazienti
affetti da AR. I più frequenti effetti collaterali osservati sono lesioni
gastroduodenali, ipertensione e nefropatie per i FANS; ulcera peptica,
glaucoma, cataratta, osteoporosi, atrofia ossea, aumentata suscettibilità
alle infezioni, distrofia e atrofia cutanea per i cortisonici; nausea,
vomito, dispepsia, aumentato rischio infettivo, epatotossicità e mielopatie
per gli immunosoppressori e immunomodulatori. La terapia
medica influenza l’evoluzione dell’artropatia articolare dell’anca. I
casi in cui si ottiene l’arresto evolutivo in fase iniziale svilupperanno
un quadro di tipo A1 (simil-artrosi primitiva) della classificazione
proposta in Tab. I; quelli in cui ai fenomeni degenerativi si è già
associato un indebolimento della capsula articolare con sublussazione
articolare saranno classificati A2 (simil-artrosi displasica); le
forme che progrediscono con ulteriore danno osseo dei capi articolari
saranno classificate C1 (necrosi cefalica) o C2 (necrosi cefalica e
acetabolare) a seconda del danno osseo prevalentemente cefalico
o anche acetabolare. Il danno articolare delle forme classificate B1
(coxa profunda) e B2 (protrusio acetabolare) è probabilmente causato
almeno in parte dal trattamento cronico con corticosteroidi; l’atrofia
ossea e l’osteoporosi indotte dal trattamento farmacologico possono
contribuire alla perdita di resistenza meccanica dell’osso parietale acetabolare
con migrazione cefalica che conduce alla coxa profunda e alla
protrusio. La terapia medica della AR aumenta il rischio di sviluppare
infezioni superficiali o profonde, particolarmente temibile in pazienti
affetti da AR e sottoposti ad intervento di protesi articolare. Nella
nostra casistica si è manifestato 1 caso di infezione profonda dell’impianto
che ha reso necessario l’espianto della protesi d’anca a 1 anno
dal primo intervento, con esito in Girdlestone. L’aumentato tasso di
infezioni con complicazioni gravi per la sopravvivenza dell’impianto
protesico è ampiamente riportata in letteratura per i pazienti afetti da
AR nei confronti di quelli operati di protesi d’anca per osteoartrosi 12
13 . Una complicazione non riportata in letteratura è quella connessa
alla distrofia cutanea tipica dei pazienti sottoposti a prolungata terapia
corticosteroidea per via sistemica. Nella nostra serie abbiamo osservato
3 sguantamenti cutanei al terzo inferiore della gamba omolaterale
all’anca operata di sostituzione protesica occorsi all’atto della
manovra di riduzione intraoperatoria della protesi, seppure eseguita
sempre con estrema delicatezza e senza manovre improvvise o di forza.
Questa grave complicazione, che ha richiesto un lungo periodo di
sorveglianza clinica e medicazioni per giungere a guarigione, impone
massima attenzione nelle manovre intraoperatorie e nel mantenimento
della posizione dell’arto da parte del primo operatore e degli aiuti,
evitando o limitando al massimo le prese e le manovre di forza e
l’impiego sulla cute distrofica di materiali adesivi la cui rimozione è
sufficiente da sola a causare ampie lesioni cutanee.
La terapia chirurgica nell’anca affetta da AR è sostanzialmente
rappresentata dalla sostituzione articolare protesica nelle forme di
danno articolare avanzato. In letteratura sono riportate casistiche con
percentuali di successo nei controlli a medio termine simili a quelli
descritti negli impianti eseguiti per artrosi degenerativa; le casistiche
riportate differiscono per il tipo di ancoraggio della protesi all’osso
(cementato, non cementato, ibrido con componente acetabolare
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