30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

ormai datati 15 anni fa. Da un recente lavoro su 100 pazienti consecutivi
sottoposti a Chirurgia Vertebrale lombare presso un unico
Centro è risultato che ben il 95% aveva una o più controindicazioni
alla TDR, e il numero medio di controindicazioni per paziente era
in media 2,5 per paziente 29 . In una altro lavoro retrospettivo su 627
pazienti 30 solo lo 0,5% dei pazienti con lombalgia sintomatica e il
5% dei pazienti sottoposti a artrodesi presentava indicazione alla
TDR, la gran maggioranza giovani. Il rischio quindi di un utilizzo
improprio di questa nuova metodica sarebbe perciò elevato, considerando
anche che l’assenza di controindicazioni non significa per
forza che vi sia indicazione alla TDR 30 .
Scopo del nostro lavoro è stato valutare efficacia, sicurezza e risultati
a medio-termine della sostituzione protesica del disco intervertebrale
lombare, indagando poi eventuali differenze tra sostituzioni
singole e multisegmentarie, o nell’ambito delle sostituzioni singole
eventuali differenze tra livello trattato.
aNaTOMIa E BIOMECCaNICa DEL DISCO INTErVErTEBraLE
Il disco intervertebrale trova la sua embriogenesi dai residui della
notacorda e dal mesenchima pericordale. Cellule della notacorda
possono persistere fino all’età di 5 anni, e sono state trovate nei
dischi sacrali fino all’età di 45 anni 31 .
Nel loro complesso i dischi intervertebrali costituiscono il 20-33%
dell’altezza della colonna vertebrale 32 . I dischi intervertebrali sono
composti da 3 parti distinte: il nucleo polposo, l’anulus fibroso, e
i piatti cartilaginei.
Il nucleo polposo è l’area centrale, che occupa il 30-50% del disco
intervertebrale lombare in sezione assiale centrale. Negli ultimi
dischi lombari la locazione del nucleo tende a spostarsi nel terzo
posteriore del disco 32 . È formato per il 70-90 % di acqua intrappolata
in un gel di mucoproteine e mucopolisaccaridi, sopratutto
proteoglicani e collagene di tipo II. Le sue dimensioni e la sua
capacità di gonfiarsi, in ragione della sua importanza nella cinematica
del segmento, sono maggiori nelle aree cervicali e lombari. È
più alto alla nascita, e tende a ridursi con l’età conseguentemente
alla riduzione della componente liquida 33 .
L’anulus fibroso è quella porzione che dal nucleo va verso la periferia
differenziandosi gradualmente per formare i bordi esterni. È formata
da tessuto fibroso organizzato in bande laminate concentriche,
generalmente in numero di dodici, le cui fibre si alternano in maniera
elicoidale. In ogni strato le fibre si dispongono in maniera parallela
tra loro con angolazione di circa 30° rispetto al piatto cartilagineo.
Le fibre di ogni strato si dispongono in maniera perpendicolare agli
strati adiacenti. Questa complessa distribuzione vettoriale conferisce
all’anulus importanti capacità di assorbimento del carico. Le fibre di
ogni strato si attaccano ai piatti cartilaginei superiormente e inferiormente,
mentre quelle degli strati più esterni si attaccano al tessuto
osseo del corpo vertebrale tramite le cosiddette fibre di Sharpey, che
hanno caratteristiche di resistenza superiori alle fibre centrali.
I piatti cartilaginei sono composti di cartilagine ialina e si trovano
da limitante ai corpi vertebrali. Nei primi anni di vita fungono da
cartilagine di accrescimento dei corpi vertebrali, per poi ossificarsi
progressivamente mantenendo comunque fissurazioni per il
passaggio dei vasi nutritivi per il disco. Infine vanno incontro a
degenerazione e trasformazione in tessuto osseo 34 .
D.a. Fabris Monterumici, r. Sinigaglia
La vascolarizzazione discale decresce con l’età. Se alla nascita il
disco riceve vasi che penetrano i piatti cartilaginei e l’anulus fino
al nucleo polposo, con l’età si ha la progressiva occlusione di questi
vasi che finiscono per vascolarizzare solo lo strato più esterno
dell’anulus 35 . A questo punto il nucleo riceve nutrizione solo per
diffusione.
L’innervazione discale è simile alla sua vascolarizzazione: il
nucleo e la parte interna dell’anulus non presentano innervazione,
la parte posteriore dell’anulus e il legamento longitudinale posteriore
vengono innervate da branche dei rami meningei dei nervi
spinali, la cui densità aumenta con la degenerazione discale 36 .
I rami meningei dei nervi spinali poi non hanno localizzazione
precisa, ma possono ascendere o discendere di uno o due livelli
rispetto al disco innervato, innervando anche i piatti cartilaginei,
contribuendo così notevolmente alla difficoltà di una corretta diagnosi
eziologica 37 .
Il disco intervertebrale ha alcune proprietà fisiche peculiari, tra
cui capacità elastiche alla compressione 38 (normalmente il disco
lavora a pressione 2 volte il peso corporeo, che diventano 3 volte
con sollevamento di pesi medio pesanti 39 ), alla distrazione 40 ,
alla flessione 40 , alla torsione 41 e all’assorbimento dei carichi 32 ;
capacità viscoelastiche di scivolamento 42 , rilassamento 32 e isteresi
(perdita di energia quando una struttura è sottoposta a cicli di
carico scarico ripetitivi- caratteristica che potrebbe rendere ragione
alla maggior incidenza di ernia discale nei motociclisti 43 ); nonché
elevata tolleranza a fatica 40 .
STOrIa DELLE PrOTESI DISCaLI LOMBarI
Sebbene solo recentemente la sostituzione protesica dei dischi
intervertebrali sia diventato uno dei campi di maggior interesse
Fig. 1. La capacità di assorbimento dei vettori da parte delle fibre collegene degli strati dell’anulus
differisce a seconda della direzione di incidenza dei vettori stessi. Tale peculiarità, connessa all’inclinazione
delle fibre nei vari strati, viene definita anisotropia. La rigidità è massima con una angolazione
di 15° e minima sull’asse discale. La forza di resistenza con angolazione di 30° (quella delle fibre
dell’anulus) è quasi il triplo rispetto a quella in direzione orizzontale (da: Galante, 1967).
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