30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

ate, in 5 casi. Il valore angolare medio della scoliosi toracica è
passato da 49,1° (min 32° – max 74°) nel preoperatorio a 28,2°
(min 10° – max 46°) al follow-up, con una correzione media del
41,9% (min 17,5% – max 66,2%), mentre il valore angolare medio
della scoliosi lombare è passato da 44,6° (min 32° – max 60°) nel
preoperatorio a 32,8° (min 20° – max 50°) al follow-up, con una
correzione media del 26,8% (min 11,9% – max 50,0%).
Il valore angolare medio della cifosi (T5-T12) è passato da 58,4°
(min 37° – max 95°) nel preoperatorio a 44,0° (min 28° – max
78°) al follow-up, con una correzione media del 23,7% (min 1,5%
– max 49,2%).
Nel gruppo trattato con growing rod la scoliosi era caratterizzata
da una curva toracica strutturata in 6 casi, da una curva toracica
ed una lombare, entrambe strutturate, in 3 casi. Il valore angolare
medio della scoliosi toracica è passato da 46,6° (min 32° – max
65°) nel preoperatorio a 26,4° (min 10° – max 44°) al follow-up,
con una correzione media del 44,3% (min 27,6% – max 58,3%),
mentre il valore angolare medio della scoliosi lombare è passato
da 47,3° (min 40° – max 60°) nel preoperatorio a 35,7° (min 20° –
max 50°) al follow-up, con una correzione media del 26,2% (min
11,9% – max 50,0%).
Il valore angolare medio della cifosi (T5-T12) è passato da 59,3°
(min 37° – max 95°) nel preoperatorio a 44,6° (min 28° – max
78°) al follow-up, con una correzione media del 24,7% (min 1,5%
– max 49,2%).
Nel gruppo trattato con VEPTR la scoliosi era caratterizzata da una
curva toracica strutturata in 6 casi, da una curva toracica ed una
lombare, entrambe strutturate, in 2 casi. Il valore angolare medio
della scoliosi toracica è passato da 52,0° (min 35° – max 74°) nel
preoperatorio a 30,25° (min 23° – max 46°) al follow-up, con una
correzione media del 39,3% (min 17,5% – max 66,2%), mentre il
valore angolare medio della scoliosi lombare è passato da 40,5°
(min 32° – max 49°) nel preoperatorio a 28,5° (min 26° – max 31°)
al follow-up, con una correzione media del 27,7% (min 18,7% –
max 36,7%).
Il valore angolare medio della cifosi (T5-T12) è passato da 56,3°
(min 41° – max 85°) nel preoperatorio a 42,7° (min 32° – max
57°) al follow-up, con una correzione media del 21,4% (min 9,3%
– max 32,9%).
DISCuSSIONE
Le deformità spinali ad esordio precoce possono condurre, se
evolutive e non trattate, a severe complicazioni scheletriche e
cardiopolmonari 1 2 . Lo sviluppo polmonare non è infatti completo
alla nascita, ed una deformità vertebrale “precoce” può alterarlo
in maniera definitiva, determinando una ipoplasia del parenchima
attraverso l’inibizione della crescita di alveoli e arteriole polmonari,
con conseguente insufficienza respiratoria 2-7 . Il trattamento
chirurgico deve quindi mirare ad un arresto dell’evoluzione della
deformità, al fine di prevenire l’instaurarsi di tali complicazioni.
In passato, esso si basava prevalentemente su di una fusione spinale
precoce, che conduceva però ad un arresto della crescita, e di conseguenza
ad una colonna più corta del normale, con risultati a volte
insoddisfacenti per l’instaurarsi del crankshaft phenomenon 8 , nei
T. Greggi, et al.
casi in cui non venisse associata un’artrodesi anteriore. Inoltre, una
fusione prematura ha effetti negativi sulla funzionalità respiratoria,
sia per l’inibizione della crescita del parenchima polmonare, sia
per l’alterazione della meccanica respiratoria della gabbia toracica,
potendo condurre nel tempo a quadri di insufficienza respiratoria
severa 9 10 . Il trattamento chirurgico si è così evoluto nel corso degli
anni. Oggi, le opzioni a nostra disposizione sono quattro: artrodesi,
emiepifisiodesi, growing rod e VEPTR.
Artrodesi
Come già detto, l’artrodesi garantisce un buon controllo della
deformità al prezzo però di un arresto della crescita di colonna,
gabbia toracica e parenchima polmonare. Oggi, eventualemente
associata a tecniche di wedge resction o di emivertebrectomia,
trova indicazione nel trattamento di scoliosi congenite a breve
raggio, in cui un’artrodesi limitata a pochi segmenti non influisce
negativamente sui processi di crescita.
Emiepifisiodesi
Nel 1963 Roaf 11 ipotizzò che nelle scoliosi ad esordio precoce
la deformità fosse sostenuta da una crescita asimmetrica della
parte convessa della curva (più veloce) rispetto a quella concava,
e propose come trattamento un’emiepifisiodesi vertebrale, con
risultati però non del tutto soddisfacenti (correzione inferiore ai
10° Cobb nel 40% dei casi). Basandosi sulla stessa teoria, Marks
propose una emiepifisiodesi convessa con o senza strumentazione
di Harrington, ottenendo un buon controllo della curva, ma scarsi
risultati in termini di correzione 12 . Più recentemente, Betz 13 ha
eseguito un’emiepifisiodesi attraverso cambre posizionate per via
toracoscopica in 21 pazienti affetti da scoliosi idiopatica dell’adolescenza,
ottenendo una stabilizzazione della curva nel 60% dei casi.
Tuttavia, in nessun caso si trattava di scoliosi dell’età pediatrica.
Growing rod
Le basi per il moderno growing rod furono paradossalmente poste
da Harrington 14 , che nel 1962 descrisse una tecnica di correzione
senza artrodesi attraverso una barra in distrazione fissata alle estremità
del lato concavo della scoliosi tramite uncini sublaminari.
Successivamente, Moe 15 16 modificò la tecnica di Harrington,
limitando la dissezione del periostio ai soli punti di ancoraggio
degli uncini e posizionando le barre per via sottocutanea. Per
ovviare all’elevata incidenza di complicazioni, soprattutto di natura
meccanica (disancoraggio degli uncini), riportata in entrambe le
casistiche, nel 1977 Luque e Cardosa 17 proposero una fissazione
spinale senza artrodesi, accoppiando fili sublaminari alle barre di
Harrington, poi modificate a forma di “L” (Luque trolley). Secondo
gli autori, non sarebbero stati necessari allungamenti, in quanto la
barra, scorrendo attraverso i fili, avrebbe garantito alla colonna
la possibilità di crescere, mentre la stabilità del costrutto avrebbe
ovviato alla necessità di un’immobilizzazione postoperatoria.
Tuttavia, le complicazioni meccaniche furono ugualmente numerose,
così come le fusioni spontanee secondarie alla dissezione
del periostio necessaria per il posizionamento dei fili sublaminari
18-20 . Nello stesso periodo in cui Luque descriveva la sua tecnica, in
Italia Marchetti e Faldini descrissero l’end fusion technique 21 . Tale
procedura prevedeva un primo di tempo di fusione delle end verte-
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