30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

In tale difficile scelta assume grande importanza anche la valutazione
più minuziosa dell’entità del rischio chirurgico-anestesiologico
da affrontare, che deve essere commisurato ai vantaggi attesi.
Il secondo e non meno importante interrogativo è se operare presto
o attendere. La risposta è condizionata principalmente dalle caratteristiche
dell’evoluzione della curva e dalla tolleranza alle ortesi di
procrastinamento. Ma deve sempre scaturire dalla consapevolezza
che queste curve mantengono le loro caratteristiche di ottima correggibilità
solo nei primi anni dell’evoluzione e mai dopo aver raggiunto
i 40° Cobb; che lo sviluppo dei polmoni, i cui alveoli dopo
gli 8 anni non si moltiplicano più, è impedito dalla deformità della
gabbia toracica; che l’intervento, anche se riesce a ridurre in modo
importante l’entità della curva scoliotica, non è tuttavia in grado
correggere sufficientemente la deformità toracica né di recuperare
la funzione respiratoria già perduta e che il rischio chirurgico-anestesiologico
aumenta sensibilmente nel tempo, sia in correlazione
al progressivo decadimento della funzione respiratoria, sia per
effetto della maggior invasività dell’intervento indicato.
Quindi nella SMA II e nelle sue forme borderline, occorre generalmente
operare presto, spesso nella terza infanzia (6 anni-pubertà).
Il terzo interrogativo, strettamente connesso al precedente, è come
intervenire chirurgicamente. La scelta è legata prima di tutto alla
maturazione del soggetto. Solo se la crescita residua del tronco
prevista è modesta, è possibile procedere all’intervento definitivo
di artrodesi, a proposito del quale occorrono alcune considerazioni.
La curva, se non grave e già molto strutturata, offre generalmente
buona correggibilità; quindi la sola artrodesi posteriore strumentata
è di regola sufficiente ad una buona correzione della curva. Il tessuto
osseo vertebrale è quasi sempre di cattiva qualità, in quanto
osteoporotico, e qualsiasi contenzione post-operatoria esterna è
mal tollerata; di conseguenza occorre utilizzare un impianto iperstatico
ad alto numero di vincoli associato ad un buon apporto di
osso di banca. Il diaframma è l’unico muscolo respiratorio risparmiato
dalla malattia; quindi è da proscrivere l’artrodesi-liberazione
anteriore, la cui esecuzione prevede spesso la frenotomia; alcuni
A.A. lo consigliano solo in curve superiori ai 100° Cobb 5 . Il bacino
è di regola obliquo; di conseguenza, frequentemente l’impianto
deve essere esteso al sacro, allo scopo di correggere l’obliquità
e l’affondamento dell’arcata costale nella pelvi 5 ; tuttavia nei
soggetti appartenenti al Gruppo 3 di Evans, l’artrodesi non deve
essere estesa al sacro, in quanto potrebbe essere causa di perdita
della deambulazione; anche per i pazienti del Gruppo 4, per i quali
quest’ultimo rischio è comunque decisamente minore, l’artrodesi
deve rispettare possibilmente almeno il passaggio L-S 5 . La previsione
di una crescita residua del tronco percentualmente elevata,
anche nella SMA, pur in presenza di un accrescimento vertebrale
generalmente lento e ridotto, controindica un’artrodesi posteriore
lunga, per il rischio di comparsa del “crankshaft phenomenon”;
occorre quindi utilizzare una strumentazione registrabile, senza
artrodesi (Fig. 1), e rinviare a fine crescita l’artrodesi definitiva 7
(Fig. 2). Anche se questi sistemi di regola prevedono la protezione
di un corsetto durante la posizione seduta, tuttavia esistono metodiche
che permettono di evitare ogni contenzione 8 .
I risultati del trattamento chirurgico relativo ad artrodesi posteriori,
generalmente strumentate col sistema di Luque-Galveston e, più
recentemente, con quello di Cotrel e Dubousset e derivati o con
Fig. 1.
F. Becchetti, et al.
sistemi ibridi utilizzanti la fissazione sottolaminare, documentano
una correzione angolare media che per la curva si aggira sul 65% e
per l’obliquità pelvica sul 70% 9 .
Fig. 2.
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