30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Trattamento chirurgico delle metastasi cervicali
Fig. 2. (A) RMN che mostra crolli vertebrali patologici a livello C4-C5 da carcinoma della tiroide.
L’intervento è consistito di una decompressione per via combinata anteriore e posteriore mediante
somatectomia C4-C5 per via anteriore, stabilizzazione e ricostruzione della perdita di sostanza con
mesh in titanio riempita con trapianto osseo omologo, e stabilizzazione con placca e viti per via
posteriore. (B) Alla RMN postoperatoria si apprezza area di infarto midollare (freccia).
negli ultimi anni. I protocolli chemio-radioterapici, assieme all’immunoterapia,
hanno significativamente contribuito il trattamento di
tumori dello scheletro, e ad oggi è possibile rimuovere le metastasi
spinali in maniera analoga a quanto è già possibile con le metastasi
degli arti 9 .
Nel trattamento delle metastasi al rachide cervicale, s’incontrano
principalmente tre tipologie di problematiche:
• La necessità di una chirurgia aggressiva: gli interventi chirurgici
in questa tipologia di pazienti prevedono un elevato livello
di difficoltà nel raggiungere e nel resecare il tumore, e possono
richiedere multipli approcci chirurgici. A livello del rachide
cervicale il chirurgo deve costantemente essere consapevole
delle diverse strutture vascolari e neurologiche che s’incontrano
durante l’intervento chirurgico.
• Le indicazioni: l’identificazione preoperatoria dei pazienti a
potenziale buona prognosi è di fondamentale importanza per
selezionare quelli che possono beneficiare di un intervento
chirurgico più aggressivo. La radioterapia rappresenta la prima
linea di trattamento nei pazienti con lesioni radiosensibili in
assenza di instabilità segmentarie significative, in assenza di
deficit neurologici, ed in caso di pazienti con scarsa prognosi
e/o pazienti con lesioni del midollo spinale da più di 24 ore 10 .
La chirurgia non ha un ruolo esclusivamente palliativo, e deve
essere considerata solo in pazienti selezionati 11 ; gli obiettivi
principali del trattamento chirurgico sono il trattamento del
dolore, i deficit neurologici e l’instabilità segmentaria. Solo
raramente la chirurgia ha un ruolo curativo, vale a dire quando
la metastasi spinale è l’unica lesione secondaria ed il tumore
primitivo ha buone prognosi ed aspettativa di vita (come nel
caso del tumore renale a cellule chiare). In questi casi la lesione
metastatica viene trattata come un tumore spinale primitivo, e
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sottoposto ad exeresi completa 12 13 . Per pazienti con un’aspettativa
di vita ridotta, viene indicato un trattamento meno aggressivo
di laminectomia de compressiva seguita da stabilizzazione
strumentata. In pazienti a prognosi infausta il trattamento
conservativo ortesico e radioterapico rappresenta l’opzione da
preferire. Dopo l’intervento chirurgico, il difetto osseo viene
ricostruito con mesh in titanio o in fibra di carbonio riempite
con sostituti dell’osso, o da osso di banca opportunamente
modellato, e raramente da cemento acrilico. La stabilizzazione
prevede l’utilizzo di viti e placche in titanio per via anteriore,
o sistemi di viti nei massicci laterali e barre per via posteriore.
Spesso, in casi di decompressioni molto ampie, è necessario
effettuare ricostruzioni e stabilizzazione per via anteriore e
posteriore combinate 14 15 . In pazienti a scarsa prognosi, il
trattamento chirurgico conservativo dovrebbe essere di scelta.
In pazienti selezionati a scarsa prognosi ma con buon stato
generale, abbiamo realizzato in passato una stabilizzazione che
abbiamo chiamato “ortesi interna”, che consiste di un sistema
di cerchiaggi metallici interspinosi stabilizzati con cemento
acrilico, tecnica che permetteva di ridurre i tempi chirurgici
in maniera significativa, e di stabilizzare questi pazienti fragili
esponendoli ad una morbidità perioperatoria limitata 16 17 .
• Le complicanze: pazienti con lesioni metastatiche al rachide
cervicale sono solitamente con stato generale scadente e quadri
clinici di difficile standardizzazione, che predispongono ad
aumentati rischi di complicanze nel perioperatorio. Le complicanze
più di frequente riportate in letteratura, e confermate
dalla nostra esperienza personale più che trentennale sull’argomento,
sono rappresentate principalmente da lesioni dell’arteria
vertebrale, lesioni degli organi cavi del collo (principalmente
lesioni esofagee), lesioni al midollo spinale ed alle radici nervose,
aumentate in caso di pachimeningite neoplastica (Fig. 3)
con lesioni durali e/o fistole liquorali. Si associano inoltre i
collassi dei corpi vertebrali e le complicanze legate all’utilizzo
dei mezzi di sintesi o al trapianto osseo con successiva cifosi
segmentaria, e la presenza di ematomi intra/extradurali 9 .
Fig. 3. Pachimeningite neoplastica (freccia continua), durante release dalla dura madre (freccia
tratteggiata).