30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

da neoplasia o da diverticolite. A volte i traumi della cute non sono
necessariamente estesi o profondi e spesso in persone anziane sono
sufficienti piccole lesioni di continuo o da grattamento per indurre
questa patologia.
Il tipo II è causato dallo Streptococco di gruppo A (Streptococcus
pyogenes) da solo o in associazione a Staphylococcus aureus.
Negli ultimi cinque anni sono diventate progressivamente più
frequenti le infezioni causate da ceppi di stafilococco meticillinoresistenti,
particolarmente tra tossicodipendenti per via iniettiva e
soggetti defedati che vivono in comunità. Ad oggi lo stafilococco
meticillino-resistente viene isolato da più del 40% delle ferite
necrotiche. Da sottolineare, inoltre, il fatto che lo streptococco di
gruppo A può sopravvivere e proliferare nei macrofagi, sfuggendo
alla terapia antibiotica anche in tessuti adeguatamente vascolarizzati
e facilmente raggiungibili dai farmaci. Il tipo III si riscontra a
seguito della contaminazione di ferite cutanee profonde con acqua
di mare contenente Vibrio vulnificus, per lo più in pazienti affetti
da epatopatia cronica da HBV. Sebbene sia il tipo meno comune di
fascite necrotizzante, è gravato da un elevato tasso di mortalità per
il rapidissimo interessamento sistemico.
La terapia empirica di prima scelta era, fino a pochi anni fa, basata
sulla somministrazione di penicillina e clindamicina, attive contro
i microrganismi anaerobi Gram-positivi ed anche contro i clostridi.
Poteva, in alcuni casi, essere opportuna l’aggiunta di un terzo
farmaco attivo contro i microrganismi Gram-negativi. Oggi tale
regime terapeutico è stato rivalutato a causa dell’emergenza di
antibiotico resistenza. Vancomicina, linezolid e daptomicina sono
gli antibiotici raccomandati per i batteri Gram-positivi meticillinoresistenti,
causa di infezione soprattutto nei tossicodipendenti per
via iniettiva. La clindamicina rimane utile in quanto in grado di
inibire la produzione della proteina M e della esotossina dello
Streptococco di gruppo A. I chinolonici hanno il vantaggio di
un’ottima penetrazione nei tessuti molli e sono attivi contro i batteri
Gram-negativi 6-8 .
Sono state utilizzate le immunoglobuline per via endovenosa
(IVIGs) per la loro capacità di legare le esotossine di streptococco
e stafilococco e di modulare la secrezione di citochine ad attività
proinfiammatoria, la cui secrezione risulta aumentata nella risposta
infiammatoria sistemica. Tuttavia si tratta ancora di ricerche sperimentali
e di studi non controllati.
arTrITI SETTICHE
Fattori di rischio per lo sviluppo di artriti settiche sono: artrite
reumatoide, protesi articolari, iniezioni endoarticolari di steroidi,
ulcere cutanee, diabete mellito, alcoolismo, uso di droghe per via
iniettiva. I pazienti con artrite reumatoide presentano la più alta
frequenza di artriti infettive a causa della flogosi articolare cronica,
della frequente rottura di noduli reumatoidi, della terapia immunosoppressiva
9 . La penetrazione dei batteri nell’articolazione può
avvenire direttamente dal torrente ematico, per contiguità da un sito
di infezione o per inoculazione diretta a seguito di traumi, interventi
chirurgici, infiltrazioni intrarticolari. Entro poche ore si sviluppa
una sinovite con marcato infiltrato neutrofilo e s’innesca un processo
distruttivo della cartilagine articolare a seguito del rilascio di
proteasi da parte delle cellule infiammatorie e dei condrociti 10 11 .
F. aiuti, a. Esposito
Lo Staphylococcus aureus è il batterio isolato con maggiore frequenza
a tutte le età. Il 90% dei pazienti presenta un coinvolgimento
monoarticolare. Le infezioni poliarticolari si osservano per lo più
nei pazienti con artrite reumatoide.
L’artrite settica è una malattia gravata da un elevato tasso di mortalità,
fino all’11% 12 . Proprio per tale motivo deve essere considerata
un’emergenza medico-chirurgica, che necessita di un immediato ed
adeguato trattamento, finalizzato non solo alla riduzione della mortalità
ma anche alla prevenzione di disabilità articolari permanenti.
Poiché, come precedentemente detto, gli agenti eziologici di più
frequente riscontro sono stafilococchi e streptococchi, il trattamento
antibiotico iniziale, prima dell’isolamento dell’agente patogeno,
dovrebbe prevedere l’utilizzo di farmaci attivi contro essi: penicilline
resistenti alle β-lattamasi e cefalosporine. In pazienti a rischio
per infezioni da stafilococchi meticillino-resistenti, soprattutto
pazienti defedati che vivono in comunità, andrebbero utilizzati
glicopeptidi come la vancomicina.
Gli enterobatteri possono essere causa di artriti settiche per lo
più in soggetti anziani ed immunodepressi. Spesso tali batteri, in
particolare Escherichia coli, presentano resistenza anche alle cefalosporine
di terza generazione grazie alla loro capacità di produrre
un ampio spettro di β-lattamasi. In tali casi può essere utile la somministrazione
di carbapenemi, come il meropenem.
Il trattamento deve essere somministrato per più di sei settimane e
nelle prime due settimane sarebbe opportuna la somministrazione
parenterale per via endovenosa.
SPONDILODISCITI
Le spondilodisciti infettive vengono diagnosticate con sempre maggiore
frequenza a causa dell’aumento della popolazione anziana ed
immunodepressa, dell’incrementato utilizzo di procedure spinali
invasive e delle migliorate tecniche di diagnostica per immagini.
Numerosi casi di spondilodiscite sono preceduti da infezioni con
differente localizzazione: cute e tessuti molli, apparato respiratorio,
tratto gastroenterico. Da questi siti l’infezione si diffonde al disco
intervertebrale per via ematogena 13 . L’infezione può essere, inoltre,
conseguenza di inoculazione diretta di agenti patogeni nello
spazio discale a seguito di procedure spinali invasive (lo 0.1-4%
di queste ultime è complicato da una spondilodiscite e precedenti
procedure spinali invasive sono chiamate in causa nel 20-30% di
tutti i casi di spondilodiscite) 14-16 .
Nei soggetti immunodepressi l’eziologia è per lo più polimicrobica.
In linea di massima, comunque, il microrganismo isolato più di frequente
è lo Staphylococcus aureus, responsabile del 15-84% dei casi
di spondilodiscite non tubercolare 17 . L’eziologia tubercolare è tipica
di soggetti immunodepressi, alcoolisti, tossicodipendenti per via
iniettiva, immigrati provenienti dall’Africa sub-sahariana e dal sudest
asiatico 18 19 . Le infezioni fungine rappresentano l’1% dei casi di
spondilodiscite non tubercolare e di solito riconoscono quale agente
causativo la Candida albicans. Meno frequente sono responsabili
di spondilodiscite altre specie di Candida o di Aspergillus 20 . Fattori
di rischio per le infezioni da Candida sono l’immunodepressione,
il diabete, gli interventi chirurgici, l’uso di cateteri endovascolari,
la somministrazione prolungata di antibiotici ad ampio spettro e
l’ospedalizzazione in unità di terapia intensiva.
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