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Indicazioni chirurgiche nelle localizzazioni scheletriche delle malattie emolinfoproliferative
Tuttavia la radioterapia non migliora le proprietà meccaniche
della vertebra affetta e determina una transitoria osteoporosi locoregionale
con un aumentato rischio di fratture patologiche 27-29 .
Le procedure chirurgiche mini-invasive come la cifoplastica in
pazienti con lesioni osteolitiche vertebrali, permettono di avere un
immediato miglioramento della qualità di vita con riduzione del
dolore e ripristino parziale della vertebra interessata sufficiente a
mantenere l’allineamento sagittale 22,30-31 .
Recentemente è stata riportata in letteratura una casistica di
30 pazienti affetti da mieloma multiplo con localizzazione vertebrale
trattati con cifoplastica: una remissione completa del dolore
è stata ottenuta nel 59% dei casi e parziale nel 41%. Non si sono
verificate complicazioni maggiori e solo in tre pazienti è stato
necessario associare un trattamento radiante 31 . Mont’Alverne ha
recentemente riportato i risultati della vertebroplastica in quattro
pazienti con localizzazione cervicale (5 procedure) a rischio di
crollo vertebrale con un risultato eccellente nella risoluzione del
dolore, senza complicazioni postoperatorie 9 ; tali risultati sono
comparabili con pazienti affetti da localizzazione vertebrale a
qualsiasi livello 32 33 . La chirurgia intralesionale decompressiva
con stabilizzazione vertebrale è un trattamento aggressivo delle
localizzazioni spinali in seguito a complicanze acute che ha lo
scopo di migliorare la sintomatologia neurologica con ripristino
della stabilità 34 . Nella nostra casistica sono stati eseguiti 73 interventi
a livello del rachide per lesioni osteolitiche che comportavano
una riduzione della stabilità vertebrale con conseguente dolore e
limitazione funzionale, oppure in presenza di frattura patologica in
atto con compromissione neurologica resistente nonostante terapia
radiante locale. L’incidenza di complicazioni è stata del 13,7%:
in 4 casi si è verificato un peggioramento della sintomatologia
neurologica, in 3 casi una mobilizzazione dell’impianto ed in 3
casi un’infezione.
I pazienti con malattia localizzata presentano una prognosi migliore
rispetto a quelli con malattia diffusa, e questo sottogruppo di
pazienti può essere considerato come entità clinica separata, in
considerazione della differente strategia terapeutica, che consiste
nella radioterapia e/o chirurgia. Anche il trattamento più appropriato
per il plasmocitoma solitario dell’osso è rappresentato dalla
radioterapia. La chirurgia dovrebbe essere riservata solo in caso
di fratture patologiche oppure stabilizzando il segmento osseo
interessato dall’osteolisi a scopo preventivo 23 . Nelle lesioni a
localizzazione extra-midollare, la sola chirurgia è equivalente alla
radioterapia per quanto riguarda il controllo locale della malattia,
anche se spesso è preferibile un trattamento combinato, anche per
lesioni di piccole dimensioni 23 . In un ampio studio multicentrico
di carattere retrospettivo sono stati analizzati 206 casi di plasmocitoma
solitario dell’osso. In 5 casi è stata eseguita un’escissione
chirurgica della lesione senza l’ausilio della radioterapia, con
un’incidenza di recidiva locale dell’80% (4 pazienti) 35 . Nella
nostra casistica non si sono verificate recidive locali di malattia ad
esclusione di un paziente con localizzazione vertebrale trattato di
corporectomia e stabilizzazione in cui si è verificata una sospetta
recidiva locale o progressione in mieloma multiplo dopo 4,6 anni,
mentre la progressione in mieloma multiplo si è verificata nel 24%
dei casi.
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CONCLuSIONI
La chirurgia nei pazienti affetti da neoplasie maligne di carattere
emolinfoproliferativo rappresenta un trattamento “oncologico”
solo in presenza di lesioni a basso grado o solitarie. In altri casi il
trattamento è mirato al miglioramento della qualità di vita, indicato
in presenza di lesioni osteolitiche a rischio di frattura, fratture patologiche,
sintomi o rischi neurologici di deficit periferici.
I pazienti con osteolisi vertebrali e femorali presentano un maggior
rischio di fratture patologiche 8,10,21 pertanto la stabilizzazione
chirurgica deve essere considerata, ed ha peraltro una bassa incidenza
di complicazioni. L’ematologo è l’attore principale delle
decisioni terapeutiche ed un corretto trattamento richiede sempre
un approccio multidisciplinare (oncologo, radioterapista, chirurgo)
per ottenere il miglior risultato possibile e definire il “timing” più
appropriato della chirurgia (se indicata) rispetto ad altre armi terapeutiche.
Nuove strategie terapeutiche (comprendenti la chirurgia)
dovrebbero essere indagate e prese in considerazione per affrontare
le conseguenze a lungo termine e le morbidità permanenti dei
pazienti trattati per questi tumori. Un adeguato inquadramento
generale di tipo multidisciplinare ed un approccio terapeutico
differenziato in base alla caratterizzazione istologica, il contesto
sociale e generale, l’aspettativa e la qualità di vita, rappresentano i
cardini della corretta gestione del paziente con neoplasia maligna
del sistema emolinfoproliferativo.
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