30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Fig. 2. La sopravvivenza della popolazione è stata del 63% a 2 anni, del 30% a 5 anni e del 15%
a 10 anni.
arteriose selettive a scopo antalgico o in previsione di un trattamento
chirurgico, soprattutto in lesioni altamente vascolarizzate come
quelle di origine tiroidea o renale 13 15 .
Storicamente il ruolo della chirurgia è stato molto limitato ed in
genere individualizzato al paziente, a causa delle difficoltà tecniche,
della sintomatologia algica, neurologica e viscerale, dello stato
funzionale e dell’aspettativa di vita. Esso dipende in gran parte
dalla sede anatomica della lesioni e dal grado di coinvolgimento
osseo. Attualmente l’indicazione chirurgica, seppure per casi selezionati
è una opzione terapeutica in aumento rispetto al passato.
Le lesioni che si qualificano per l’intervento chirurgico sono:
1) lesioni localizzate in regione periacetabolare (tipo 2 di
Enneking 9 ) caratterizzate da limitazione funzionale e da una
sintomatologia acuta persistente da 1-3 mesi nonostante la
limitazione del carico, la terapia analgesica e la radioterapia
oppure in presenza di fratture patologiche del femore o acetabolo
omolaterale, fratture patologiche imminenti di pertinenza chirurgica,
oppure protrusio acetabolare; 2) lesioni che coinvolgono
l’asse di carico a livello del bacino, compromettendo l’integrità
dell’anello pelvico; 3) lesioni in aree non suscettibili di ricostruzione,
come ad esempio il sacro e la regione iliaca nella sua
porzione laterale 12 16-23 .
Le opzioni chirurgiche disponibili per le lesioni metastatiche del
bacino includono la resezione dell’osso con o senza ricostruzione
oppure l’escissione intralesionale associata ad adiuvanti locali
(fenolo e/o cemento) e riempimento del difetto osseo con o senza
fissazione interna artroplastica 17-23 .
In considerazione della complessa anatomia del bacino, il trattamento
chirurgico di escissione è preferito a quello di resezione
anche qualora non sia possibile ottenere margini ampi 17 , soprattutto
perché le procedure chirurgiche che coinvolgono il bacino sono
generalmente più complesse e invasive di quelle che coinvolgono
ossa lunghe delle estremità 12 19 20 24 25 .
Lesioni acetabolari
Quando la perdita ossea periacetabolare è minima, un intervento
intralesionale associato a cementazione del difetto osseo come
M. Mercuri, et al.
Fig. 3. La sopravvivenza della popolazione non è statisticamente influenzata (p = 0,8011; IC95%:
da 0,3282 a 4,2329) dallo sviluppo di recidiva locale, comparando i pazienti con recidiva dopo
trattamento chirurgico e pazienti che non hanno sviluppato recidiva locale.
la ricostruzione acetabolare percutanea può essere sufficiente per
ottenere il controllo locale di malattia, alleviare il dolore e ripristinare
la funzione 26 27 .
Nella nostra casistica, nessun paziente con lesioni acetabolari minori è
stato trattato con l’ausilio della chirurgia, in considerazione della maggior
morbidità della procedura rispetto a trattamenti non invasivi.
Qualora il tumore determini la distruzione della porzione acetabolare,
il trattamento chirurgico diviene necessario e spesso associato
alla ricostruzione dell’anca con l’impiego di un impianto protesico
a fissazione interna con cemento e di speciali componenti
acetabolari per ripristinare l’integrità meccanica della pelvi 19
28 . Nei casi in cui la perdita ossea periacetabolare sia massiva,
coinvolgendo anche la regione iliaca o ischio-pubica, è necessario
ricorrere a tecniche ricostruttive più complesse come le protesi a
sella 12 19 , interventi di coartazione ileo-femorale ed artrodesi 29 o
di ricostruzione periacetabolare con innesto allogenico 28 . Nella
nostra casistica, in 3 casi è stato necessario ripristinare la funzionalità
dell’anca con un impianto protesico, mentre in un caso è
stata eseguita una coartazione ileo-femorale. Tuttavia, gli obiettivi
della chirurgia rimangono gli stessi: migliorare la qualità della
vita e ripristinare la funzione, riducendo al minimo il dolore 19 .
Queste procedure sono associate ad un aumento della morbilità e
mortalità e richiedono degenze ospedaliere e di riabilitazione più
lunghe di quanto non facciano le procedure descritte per le metastasi
localizzate a livello delle ossa lunghe 30 . In una valutazione
di 58 pazienti trattati con ricostruzione acetabolare per lesioni
metastatiche del bacino, Harrington 31 ha riportato un’incidenza
di recidiva locale con successiva mobilizzazione dell’impianto
del 11% (4 pazienti/37 pazienti con sopravvivenza superiore a
6 mesi). Nella nostra casistica, una localizzazione acetabolare era
presente in 6 pazienti (due trattati con resezione ampia e quattro
con chirurgia intralesionale; Tab. II): in due casi si è verificata
una recidiva locale di malattia dopo 26 mesi e 9 mesi, che ha
comportato ulteriore chirurgica (coartazione ileo femorale) in
un caso ed un trattamento radiante associato ad embolizzazioni
arteriose selettive nell’altro caso.
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