30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

G.I.O.T. 2010;36(suppl. 1):S56-S59
Overview sulle malattie infettive dell’apparato locomotore
F. aiuti, a. Esposito
INTrODuzIONE
Lo scopo di questa relazione è di riassumere le principali patologie
infettive che interessano l’apparto muscolo-scheletrico e che sono
spesso favorite da uno stato di immunodepressione.
L’immunodeficienza a volte è chiaramente manifesta e facilmente
evidenziabile con le metodiche atte a valutare le varie componenti
del sistema immunitario. In altre occasioni è presente solo un deficit
funzionale, più difficilmente diagnosticabile.
La combinazione delle metodiche strumentali e delle indagini di
laboratorio per l’identificazione dei possibili agenti eziologici
permette la diagnosi delle principali malattie infettive muscoloscheletriche.
MIOSITI
Si definiscono miositi le infezioni della muscolatura scheletrica. La
classificazione più utilizzata distingue, in base alla eziologia e alla
localizzazione, due forme:
1. forme piogeniche localizzate (piomiosite, gangrena gassosa,
fascite necrotizzante)
2. forme non piogeniche generalizzate (mialgia epidemica, trichinosi,
cisticercosi).
La piomiosite riconosce quale agente eziologico nella stragrande
maggioranza dei casi lo Staphylococcus aureus e solo
occasionalmente lo Streptococcus pneumoniae o enterobatteri
Gram-negativi. A causa della sua distribuzione geografica è nota
come “piomiosite tropicale”: nelle regioni tropicali è, infatti,
responsabile dell’1-4% delle ospedalizzazioni, soprattutto in età
pediatrica. Recentemente la piomiosite è di sempre più frequente
riscontro anche nei paesi a clima temperato, soprattutto in
soggetti immunodepressi, come le persone con malattia da HIV
(Human Immunodeficiency Virus) o diabete mellito. L’esordio in
genere è acuto con febbre, dolore muscolare, edema del muscolo
interessato, impotenza funzionale. I muscoli più frequentemente
colpiti sono quelli degli arti inferiori e del tronco. La TAC consente
di evidenziare l’ingrossamento del muscolo interessato e
nelle fasi avanzate una raccolta ascessuale centrale con anello
di rinforzo periferico dopo somministrazione del mezzo di contrasto.
Il drenaggio chirugico della raccolta ascessuale è indispensabile
e deve essere preceduto e seguito da una appropriata
antibioticoterapia.
Per quanto riguarda la scelta dell’antibiotico da somministrare, talvolta
essa è problematica per lo sviluppo di antibiotico resistenza.
È sempre più frequente, infatti, il riscontro di infezioni da ceppi
di Staphylococcus aureus meticillino-resistenti e di Streptococcus
pyogenes eritromicina-resistenti 1-3 .
S56
La gangrena gassosa è causata nell’80% dei casi da Clostridium
difficile e nel restante 20% dei casi da altri microrganismi del genere
Clostridium, batteri Gram-positivi anaerobi che colonizzano
come saprofiti la cute, il tratto digerente e le vie genitali femminili.
L’infezione richiede due condizioni: in primo luogo, i clostridi
devono essere inoculati nei tessuti; in secondo luogo, la tensione di
ossigeno nei tessuti deve essere sufficientemente bassa perché essi
possano proliferare e produrre tossine in grado di indurre mionecrosi.
La gangrena gassosa è conseguente nel 50% dei casi a gravi
traumi degli arti e nel 30% ad interventi chirurgici addominali e
ginecologici; nel restante 20% dei casi viene definita spontanea e
si osserva per lo più in soggetti immunodepressi (pazienti diabetici
e neutropenici) o in pazienti affetti da neoplasie del colon.
La denominazione di gangrena gassosa è legata alla formazione
di gas che provocano la comparsa di enfisema. Tale condizione è
apprezzabile con la palpazione del muscolo interessato solo nelle
fasi avanzate, ma con l’auscultazione è possibile apprezzare un
fine crepitio già nelle fasi iniziali. L’infezione evolve con notevole
rapidità e precocemente compaiono i segni dell’interessamento
sistemico di tipo tossiemico (ipotensione, tachicardia e tachipnea).
Lo scopo di una precoce e opportuna terapia chirurgica ed antibiotica
è quello di prevenire le complicanze e ridurre la mortalità. La
gangrena gassosa rappresenta un’emergenza chirurgica e richiede
in alcuni casi l’amputazione dell’arto coinvolto e l’isterectomia
quando è conseguente ad un aborto settico. L’antibiotico di prima
scelta è stato per lungo tempo la penicillina G, ma studi recenti
hanno mostrato come la somministrazione di inibitori della sintesi
proteica (clindamicina, cloramfenicolo, rifampicina e tetracicline)
sia più efficace in quanto in grado di interferire con la produzione
delle tossine responsabili della mionecrosi e degli effetti tossici
sistemici. Dal 1960 negli USA è stata utilizzata l’ossigenoterapia
iperbarica, ma la sua efficacia in termini di riduzione della mortalità
rimane ancora controversa. Sono disponibili in letteratura alcuni
studi retrospettivi che documentano un aumento della sopravvivenza
quando l’ossigenoterapia iperbarica viene effettuata precocemente
in associazione alla terapia chirurgica ed antibiotica 4 5 .
La fascite necrotizzante è un’infezione dei tessuti molli caratterizzata
da una progressiva necrosi che si estende progressivamente e
rapidamente ai piani muscolari.
Il microrganismo più strettamente legato alla necrotizzante è lo
Streptococco beta-emolitico di gruppo A. In base alla eziologia se
ne riconoscono, comunque, tre diversi tipi. Il tipo I, il più comune,
è caratterizzato da un’infezione polimicrobica e si riscontra spesso
in soggetti diabetici o con patologie vascolari periferiche. Altri
fattori di rischio sono l’obesità, l’insufficienza renale cronica,
l’infezione da HIV, l’abuso di alcool, l’utilizzo di droghe per via
iniettiva, i traumi penetranti della cute, le perforazioni intestinali