30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Diafisi: per le metastasi diafisarie nei pazienti in classe 2 e 3 è
stato proposto un sistema a punteggio (Tab. III) tenendo conto di 4
diversi parametri: l’aspettativa di vita (Tab. IV); la sede della lesione;
le dimensioni della lesione; la risposta prevista alle terapie adiuvanti
non chirurgiche (Tab. V). Come risposta prevista alle terapie
adiuvanti viene considerata la potenzialità della lesione a riparare
e a ossificare dopo trattamento locale (radioterapia, chemioterapia,
terapia ormonale, immunoterapia etc.). Il punteggio è variabile da
3 a 15 punti per ogni paziente. Un’osteosintesi semplice (chiodo
endomidollare bloccato o placca e cemento) è indicata nei pazienti
con un punteggio basso (≤ 5 punti); un’osteosintesi rinforzata
(chiodo endomidollare e cemento) è indicata nei pazienti con un
punteggio intermedio (da 6 a 10 punti); la resezione della lesione e
la ricostruzione con sistemi protesici modulari cementati è indicata
nei pazienti con punteggio elevato (da 11 a 15 punti) (Figg. 5 e 6).
Il punteggio viene corretto considerando le condizioni generali del
D.a. Campanacci, et al.
paziente secondo Karnovsky 3 . Un punteggio del “performance status” inferiore a 50 punti determina il declassamento della rico-
Tab. III. Sistema a punteggio per la definizione del trattamento chirurgico delle
lesioni diafisarie nei pazienti in classe 2 e 3. In neretto il punteggio assegnato.
Sopravivenza
Sede
della lesione
Dimensioni
della lesione
Sensibilità
alle terapie
adiuvanti
< 1 anno = 1 Tibia = 1 Piccola (1/3) = 1 Yes = 0
Da 1 a 2 anni = 3 Femore, omero = 2 Grande (1/2) = 2 No = 3
> 2 anni = 6 Sottotrocanterica e
sovracondiloidea = 3
Completa o
Frattura patologica = 3
Fino a 5 punti Osteosintesi semplice: chiodo endomidollare bloccato o
placca e cemento
Da 6 a 10 punti Osteosintesi rinforzata: chiodo endomidollare e cemento
o doppia placca e cemento
Da 11 a 15 punti Megaprotesi o spaziatore intercalare modulare
Tab. IV. Sopravvivenza stimata per tipo di tumore primitivo e relativo punteggio
assegnato.
Sopravvivenza Sede del tumore primitivo
< 1 anno Sconosciuto
1 punto Melanoma
Polmone
Pancreas
Tiroide (indifferenziato)
Stomaco
Da 1 a 2 anni
3 punto Colon
Mammella (non sensibile agli adiuvanti)
Fegato
Utero (sensibile agli adiuvanti)
> 2 anni Tiroide (differenziato)
6 punto Mieloma
Linfoma
Mammella (sensibile agli adiuvanti)
Retto
Prostata
Rene
Tab. V. Sensibilità prevista alle terapie adiuvanti dei diversi tipi di tumore primitivo
e relativo punteggio.
Sensibili
0 punti Mammella
Tiroide
Mieloma
Linfoma
Prostata
Non sensibili
3 punti Rene
Gastrointestinale
Polmone
Utero
Pancreas
struzione consigliata da osteosintesi rinforzata a osteosintesi semplice,
mentre un punteggio maggiore di 50 permette di mantenere
l’indicazione all’intervento assegnato.
Tra le lesioni a rischio di frattura (impending fracture), il femore
è il segmento osseo più a rischio per le notevoli sollecitazioni
meccaniche in flessione e torsione. Le regioni più a rischio in tale
segmento sono il collo del femore, la regione sottotrocanterica e
sovracondiloidea. Nella classe 3 il rischio imminente di frattura è
valutato in base ai parametri proposti in letteratura: a) lesione litica
della corticale ≥ 2,5 cm; b) distruzione della corticale ≥ 50% del
diametro; c) dolore persistente o progressione della lesione dopo
radioterapia e/o chemioterapia 4 . Un sistema a punteggio per la
valutazione del rischio di frattura patologica è stato proposto da
Mirels considerando quattro parametri: il dolore, l’aspetto radiografico
della lesione, la sede e le dimensioni 5 . Da studi recenti
tuttavia, le dimensioni critiche per una lesione a rischio di frattura
sono risultate essere > 30 mm di coinvolgimento corticale assiale
e > 50% di estensione corticale circonferenziale 6 . Le prospettive
future indicano nella TAC quantitativa e nella TAC basata su
elementi finiti le tecnologie più promettenti nell’identificare il
rischio effettivo di frattura patologica nelle lesioni osteolitiche
metastatiche 7 .
rEGIONE PErIaCETaBOLarE
Nella regione periacetabolare, un trattamento conservativo non chirurgico
è indicato nelle lesioni osteoblastiche e miste dove è prevista
una buona risposta alle terapie adiuvanti. Durante la radioterapia
è consigliabile evitare il carico sull’arto interessato. Il trattamento
chirurgico è indicato nei pazienti della classe 1, come descritto in
precedenza, nei pazienti della classe 2 con una protrusione acetabolare
e nelle lesioni osteolitiche con una scarsa risposta prevista alle
terapie adiuvanti (classe 3). L’angiografia preoperatoria con embolizzazione
selettiva è consigliata nelle lesioni molto vascolarizzate
come il carcinoma renale a cellule chiare ed il carcinoma tiroideo.
Quando l’osso subcondrale dell’acetabolo rimane integro, può essere
eseguita l’asportazione intralesionale (curettage) della lesione con
riempimento della cavità con cemento acrilico mantenendo integra la
funzione articolare dell’anca. Questa procedura può essere eseguita
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