30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

La chirurgia del piede reumatoide
È da sottolineare come le manifestazioni a carico del piede abbiano
un’influenza importante sulle strutture segmentarie sovrastanti con
possibile destabilizzazione del ginocchio e dell’anca e viceversa.
Nella valutazione clinica ed eziopatogenetica dell’artrite reumatoide
dell’arto inferiore è importante, considerare quest’ultimo come
un sistema integrato, in cui il danneggiamento di un suo distretto
comporta inevitabilmente una anomala distribuzione del carico e
degli stress su tutta la catena cinetica 26 (Fig 1a-b).
EVOLuTIVITà aNaTOMO-PaTOLOGICa ED ESaME CLINICO
L’esame clinico del paziente affetto da anni di Artrite Reumatoide
deve prevedere una valutazione complessiva sistemica e distrettuale,
tenendo conto dell’estrema variabilità con cui si possono
presentare le manifestazioni della patologia.
L’esordio generalmente risulta insidioso, con una fase non produttiva,
caratterizzata da processi sinovitici a carico dei tessuti molli e
delle strutture peri-articolari, per poi giungere alla progressiva cronicizzazione
della fase produttiva, in cui il panno sinoviale causa la
distruzione articolare con esiti severi ed invalidanti.
Tuttavia sono possibili pattern diversi di esordio ad andamento
Monociclico, con una sinovite che dura molti mesi per poi regredire
senza lasciare danni o deformità articolari, o Policiclico-
Palindromico, con una sinovite intermittente che presenta intervalli
liberi di qualche giorno o mese in cui la clinica regredisce parzialmente
o completamente 47 .
In casi più rari l’esordio insidioso si è rivelato lento ma implacabile
e più destruente di quello classico.
I sintomi ed i segni riscontrabili all’esame clinico dipendono molto dallo
stadio della patologia, e possono coesistere allo stesso tempo quadri
evolutivi cronologicamente differenti non solo tra diversi distretti, ma
anche nelle articolazioni di un medesimo segmento anatomico.
Un dolore diffuso e non specifico costituisce il sintomo più precoce,
accompagnato dall’edema e tumefazione dei tessuti.
L’ispezione della cute alla ricerca di soluzioni di continuo, infezioni
o ulcere diventa importante nelle fasi più avanzate della malattia,
mentre i segni più precoci da ricercare sono essenzialmente
rappresentati dalle alterazioni a carico delle parti molli. La sinovite
infiammatoria iniziale costituisce, infatti, il primum movens del
danneggiamento e dell’elongazione delle strutture di contenimento
articolare, conseguenti a tenosinoviti cronico-degenerative ed
instabilità capsulo-legamentose. La palpazione deve ricercare lo
slittamento dei cuscinetti adiposi sottometatarsali e l’erniazione
delle teste metatarsali, con le successive ipercheratosi e callosità
plantari. Va ricercata anche la presenza di tenosinoviti cronicodegenerative
dei tendini tibiale posteriore, achilleo, dei peronei.
La fase produttiva a carico del tibiale posteriore e dei peronei,
infiltrando la sottoastragalica e la tibio-tarsica, provoca le deformità
articolari, correlate alla progressiva distruzione che il panno
sinoviale provoca nei tessuti di supporto capsulo legamentosi e
sulle stesse superfici articolari.
La semeiotica clinica deve essere orientata all’inquadramento delle
deformità articolari della caviglia, del valgismo del retropiede, della
perdita dell’arco longitudinale (piede plano-valgo), delle sublussazioni
o lussazioni delle teste metatarsali, dell’asse del I raggio e
dell’escursione articolare del I dito (alluce valgo- rigido) 6 7 . Tali
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segni frequentemente si possono rilevare quando il quadro radiografico
risulta ancora negativo.
Nelle fasi avanzate e conclamate della malattia è importante
valutare anche condizioni di danno sistemico quali la pulsatilità
dei vasi arteriosi della arteria tibiale posteriore e della pedidia, e
lo stato neurologico periferico sensitivo e motorio del piede. La
stima complessiva di tutto l’arto inferiore non va mai tralasciata,
per non rischiare di ignorare la possibilità che le lesioni del piede
non siano primitive, bensì secondarie ad alterati allineamenti delle
articolazioni più prossimali.
La DIaGNOSTICa STruMENTaLE PEr IMMaGINI
La valutazione radiografica costituisce un passaggio importante
della patologia reumatoide.
Molti autori hanno mostrato che la maggior parte dei pazienti con
artrite reumatoide sviluppa, già entro il primo anno della malattia,
segni di danno osteoarticolare nelle piccole ossa del piede e della
mano, e che la progressione di tali segni ha un significativo valore
predittivo sulle future evoluzioni della malattia 14 27 41 . I segni radiografici
del piede, come accade anche per l’evoluzione clinica, sono
più precoci di quelli della mano 10 39 40 4 .
Lo studio va condotto eseguendo una serie standard di radiografie
sotto carico in Antero-Posteriore, in Latero-Laterale del piede e della
caviglia più una proiezione Obliqua non in carico del piede 45 .
L’esame comparativo dei due piedi è di estremo aiuto poiché è frequente
la simmetria del danno articolare nell’Artrite Reumatoide 5 .
Il segno radiografico più precoce è rappresentato dalla tumefazione dei
tessuti molli e dalla osteoporosi periarticolare, secondari all’iperemia
della sinovia ipertrofica. Una osteoporosi diffusa indica una vivace attività
infiammatoria del processo sinovitico ancora non produttivo 12 .
Nella diagnosi precoce dell’artrite reumatoide l’Ecografia 11 è
d’obbligo per una valutazione delle strutture periarticolari, mentre
un ruolo rilevante lo svolge la RMN, che è in grado di visualizzare
strutture anatomiche non apprezzabili alle immagini radiografiche
convenzionali. La RMN può evidenziare i processi infiammatori
a
B
Fig. 1 a-b. Localizzazione primaria artrite reumatoide al
ginocchio sx con successiva lussazione delle teste metatarsali
a causa dell’alterato carico sull’avampiede.