30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Innesti massivi omoplastici nella ricostruzione ossea della mano
rigorosi requisiti di qualità, e la codifica in specifici protocolli delle
procedure di processazione dei segmenti prelevati, hanno determinato
un elevato indice di affidabilità e conseguentemente incrementato
in modo esponenziale l’utilizzazione clinica degli allograft. La
chirurgia oncologica 5 è probabilmente quella che più si è avvalsa di
questa opzione ricostruttiva e si è servita degli allograft nella ricostruzione
di quasi tutti i distretti anatomici. Per quanto gli innesti
autologhi siano facilmente aggredibili da processi settici e quindi
sconsigliabili in tutti i casi traumatici potenzialmente contaminati,
la loro utilizzazione è tuttavia possibile anche negli esiti di traumi
e di fratture esposte.
La maggioranza degli allograft osteoarticolari è stata utilizzata nella
ricostruzione di grandi segmenti (omero, femore, tibia) generando
ampie casistiche con lunghi follow-up 6-8 mentre il loro impiego
nella ricostruzione dei piccoli segmenti osteoarticolari della mano
risulta essere sporadico 9 10 e privo di casistiche significative. Scopo
di questo lavoro è illustrare le applicazioni cliniche, i dettagli di
tecnica e i risultati preliminari di questa valida ma poco diffusa
opzione ricostruttiva sulla base delle osservazioni relative a una
casistica di 11 casi con follow-up tra 6 mesi e 4 anni.
MaTErIaLI E METODI
Pazienti: nel periodo compreso fra il gennaio 2000 e il febbraio
2005, sono stati eseguite 11 ricostruzioni di segmenti ossei od osteoarticolari
della mano utilizzando allograft.
Nove pazienti erano di sesso maschile ed uno di sesso femminile
con un’età compresa fra i 16 e i 52 anni con una media di 33,5 anni.
In un singolo caso sono stati utilizzati due allograft osteoarticolari
metacarpo-falangei per la ricostruzione del 3° e 4° raggio.
Dei 10 pazienti 7 erano affetti da esiti di traumi e 3 da patologia
neoplastica: una recidiva di osteoma osteoide, una recidiva di tumore
giganto cellulare ed una cisti aneurismatica.
Le sedi interessate dalla ricostruzione con allograft intercalare sono
state una falange prossimale del 5° dito ed un 2° metacarpo, mentre
con allograft osteoarticolare sono state ricostruite in quattro casi l’articolazione
interfalangea prossimale ed in cinque casi l’articolazione
metacarpofalangea di cui una del pollice e quattro delle dita lunghe.
In otto segmenti la ricostruzione è stata eseguita mediante allograft
osteoarticolare comprendente l’apparato estensore.
Nelle ricostruzioni metacarpo falangee e metacarpali si è eseguita
una fissazione rigida mediante placche e/o cambre in tutti e sei i
casi trattati. Nelle quattro ricostruzioni osteoarticolari delle interfalangee
prossimali si è sempre eseguita una fissazione rigida prossimale
mediante placche mentre distalmente in tre casi su quattro è
stato sufficiente la fissazione mediante fili di Kirschner
La fissazione stabile ha consentito una riabilitazione precoce postoperatoria
al fine di ridurre al minimo la rigidità articolare e le aderenze
tendinee.
La particolarità del trapianto e la sua sede di impianto ha reso necessarie
notevoli precauzioni contro il rischio infettivo dell’allograft.
Particolare attenzione è stata posta durante la fase di scongelamento,
la quale è stata eseguita in soluzione fisiologica antibiotata con
una concentrazione di Rifocin di 1 grammo per litro come indicato
dai protocolli delle Banche dei Tessuti. Tutti i pazienti hanno
ricevuto terapia antibiotica a base di Vancomicina 400 mg x 2 e
S282
Tobramicina 100mg x 2 die per cinque giorni e successivamente
terapia a largo spettro a base di Amoxcillina + Acido Clavulanico
1 g x 3 die per un mese.
La valutazione post operatoria è stata eseguita mediante studio clinico
e radiografico. Abbiamo valutato la motilità attiva totale (TAM) del
raggio interessato data dalla somma dell’escursione articolare della
MCF, della IFP e della IFD. In base agli esami radiologici effettuati
ad intervalli variabili (ad 1 mese per i primi 3 mesi poi ogni 2 mesi
e successivamente ogni 6 mesi) si è considerato il tempo medio di
consolidazione ossea prossimale e distale dell’allograft.
NOTE DI TECNICa
L’allograft viene preparato asportando i tessuti molli non necessari
alla ricostruzione e preservando le strutture (capsula articolare,
legamenti collaterali, volar plate, tendini,) necessarie alla funzionalità
del segmento impiantato (Fig 1 A, B). In caso di ricostruzione
intercalare si interpone il segmento osseo di dimensioni adeguate
con le ovvie attenzioni alla rotazione. In considerazione del fatto
che la possibilità di rivascolarizzazione e osteointegrazione dell’allograft
è favorita da un’ampia superficie di contatto con l’osso
ospite, ci siamo orientati verso l’utilizzo di osteotomie “step-cut”.
L’osteosintesi deve essere stabile e in tutti i casi in cui è stato possibile
abbiamo utilizzato placche e viti in compressione. In caso
a
B
Fig. 1. A. Innesto massivo osteoarticolare IFP 3° raggio. L’innesto fornito dalla banca dell’osso è
composto da F1 e F2, dalla capsula articolare e dai tendini flessori ed estensori B. Innesto massivo
osteoarticolare IFP 3° raggio dopo doppia osteotomia step cut e asportazione dei tendini flessori