30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

presentato dal vettore perpendicolare all’asse di carico, definito
vettore assiale. L’insieme di tutti i vettori di carico causano elevati
stress all’interfaccia osso-cono, in presenza di tessuto osseo già
di scarsa qualità. Per tali ragione è di fondamentale importanza
utilizzare adeguati steli endomidollari, ma soprattutto determinare
un’elevata stabilità primaria al cono, anche in presenza di perdite
ossee che coinvolgono parzialmente l’osso corticale metafisario.
Un importante studio biomeccanico ha dimostrato che perdite di
osso corticale superiori al 25% della sua superficie circonferenziale
della tibia non sono in grado di supportare i normali carichi assiali
del ginocchio, con rischio di subsidenza dell’impianto o fratture
dell’osso residuo.
Nelle perdite di sostanza ossea di tipo III i coni rappresentano una
valida opzione in grado di compensare, dal punto di vista biomeccanico,
l’assenza parziale dell’osso corticale, distribuendo i carichi
mediante un’adeguata fissazione all’osso residuo metafisario. I
coni metafisari in tantalio sono prodotti come elementi modulari
di impianti protesici da revisione, a differenza di altri coni metafisari,
costituiti da monoblocchi insieme alla componente protesica
tibiale (Depuy ® ). Questi ultimi, però, presentano lo svantaggio di
non essere sempre adattabili all’enorme varietà delle perdite ossee,
richiedendo un ulteriore sacrificio osseo, dovendo, erroneamente,
adattare la perdita ossea all’impianto e non viceversa 30 . I coni
modulari sono presenti nella varietà a scalino, per i coni tibiali,
e con diversa profondità delle porzioni condiliche, per i coni
femorali. Tale morfologia consente di compensare perdite ossee
asimmetriche o con diverso interessamento dell’osso corticale
metafisario, come accade frequentemente a livello dell’emipiatto
tibiale mediale ed indifferentemente a livello dei condili femorali.
L’altezza massima dei coni è di 30 mm, utile a compensare perdite
ossee non superiori a 20 mm. Oltre tali valori di perdite ossee si
associano, talvolta, lesioni o perdita completa delle inserzioni della
maggior parte delle strutture muscolo-legamentose del ginocchio,
e perdita della funzionalità articolare, per cui si rendono necessari
interventi di salvataggio, con protesi tumorali o con interventi di
artrodesi.
I coni metafisari in tantalio. Tecnica chirurgica
La tecnica chirurgica prevede la valutazione intraoperatoria delle
perdite di sostanza ossea dopo la rimozione dell’impianto protesico
fallito o di spaziatore antibiotato nelle revisioni settiche e dopo
accurato debridement e adeguata preparazione dell’osso residuo.
Dopo aver posizionato una guida endomidollare viene inserito
il cono metafisario, usando prove di diverse forme e dimensioni
fino ad ottenere il maggior contatto e stabilità con il tessuto osseo
residuo. Il corretto posizionamento del cono deve essere guidato
dal rispetto dei principi chirurgici della stabilità in 3 punti, che,
riteniamo essere uno degli elementi principali in grado di influenzare
la longevità dell’impianto.
L’utilizzo di coni metafisari presenta il duplice vantaggio di ripristinare
un’adeguata piattaforma stabile di supporto all’impianto
protesico e di migliorare la sua stabilità creando un’ulteriore
interfaccia di fissazione. Il cono, infatti, viene a determinare una
fissazione metafisaria circonferenziale all’interno del difetto osseo
cavitario. È noto come il concetto di fissazione metafisaria sia
ampiamente sfruttato con numerosi impianti protesici utilizzati nel-
C. Fabbriciani, et al.
la Chirurgia protesica dell’anca, mentre è stato sempre sottostimato
nella Chirurgia del ginocchio. Attualmente i comuni impianti nelle
revisioni di ginocchio prevedono 2 interfacce di stabilità della protesi
all’osso residuo: a livello dell’interlinea, dove, peraltro, l’osso
residuo è spesso di scarsa qualità ed a livello della diafisi mediante
l’uso di steli endomidollari.
L’utilizzo dei coni consente l’introduzione di un nuovo concetto
di stabilità dell’impianto, la fissazione metafisaria. La stabilità a
livello dell’interlinea articolare viene fornita non solo dall’osso
corticale residuo, ma anche dalla superficie superiore del cono; la
stabilità metafisaria da tutta la sua superficie del cono a contatto
con l’osso trabecolare residuo o corticale, e quella diafisaria ottenuta
mediante steli endomidollari di adeguata lunghezza e adeguato
diametro.
Questo viene a determinare quella che abbiamo definito “fissazione
in 3 punti” (Fig. 4), e che rappresenta il principio su cui si basa
la tecnica chirurgica utilizzata nell’impianto dei nostri 32 coni
metafisari. Nella maggior parte dei casi le perdite ossee di tipo IIb
consistono in “difetti” cavitari o con assenza di osso corticale a
livello dell’emipiatto tibiale mediale, con perdite ossee di minor
entità dell’emipiatto laterale in grado di consentire un adeguato
supporto all’impianto. Nei casi più gravi si possono verificare
situazioni con perdite ossee che coinvolgono anche l’osso corticale
tibiale e femorale ed è di fondamentale importanza ottenere una
stabile fissazione del cono al tessuto osseo sottostante, assicurando
una piattaforma stabile su cui verrà posizionata ciascuna componente
protesica. Questo contribuisce ad evitare eventuali rischi di
subsidenze del cono e piccole rime di frattura. Talvolta è necessario
regolarizzare l’osso corticale fino all’estremità prossimale del cono
(“line-to-line”) per evitare errati posizionamenti della componente
stessa. Il posizionamento di ciascun cono, grazie alla loro modularità,
è indipendente dal posizionamento dell’impianto definitivo.
In questo modo il cono conferisce stabilità all’impianto sia agendo
come un cuneo tridimensionale all’interno della metafisi sia offrendo
una piattaforma stabile alle componenti protesiche.
Fig. 4. “3-point fixation technique”: * interfacce di fissazione: a livello dell’interlinea articolare
(stable platform) con almeno i 2/3 dell’osso corticale integro, a livello metafisario con fissazione a
“press-fit” o con utilizzo di cemento o osso morcellizzato, e diafisario con uso di steli endomidollari
non cementati.
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