30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Protesi biologiche
progressivamente riabitato dal ricevente 16 . Questo approccio è
affascinante in quanto può rappresentare una soluzione ideale per
quei pazienti giovani ed attivi nei quali l’artrodesi è inaccettabile
e la sostituzione protesica tradizionale non trova indicazione.
Tuttavia il trapianto fresco è una procedura tecnicamente complessa
e sono riportate un’ampia percentuale di complicanze sia
intraoperatorie che post-operatorie 17 .
Sono molti i fattori che contribuiscono a determinare il successo
di una protesi biologica, tra questi la tecnica chirurgica, l’uso di
strumentari specifici ed il protocollo post-operatorio.
Scopo di questo studio è quello di revisionare la letteratura relativa
all’uso di queste protesi biologiche e descriverne l’applicabilità in
vari distretti anatomici.
STaTO DELL’arTE
Il trapianto di un’articolazione di banca in sostituzione di una danneggiata
non è un’idea nuova in chirurgia ortopedica.
La prima serie di casi di trapianti osteocondrali fu pubblicata nel
1908 da Lexer et al. 18 facendo riferimento ad 11 allograft monopolari
di caviglia e a 23 di ginocchio nel trattamento di patologie
oncologiche e post-infettive.
Gli studi di Bonfiglio et al. 19 e di Chalmers 20 su modello animale,
hanno dato per la prima volta importanza al ruolo del responso
immunologico al tessuto trapiantato nel processo di osteointegrazione
dell’allograft e hanno dimostrato che questa risposta
può venire ridotta con l’uso di trapianti congelati rispetto a quelli
freschi.
L’uso di trapianti congelati infatti ha trovato ampia applicazione
nella chirurgia oncologica e dei grandi traumi, tuttavia la perdita di
vitalità dei condrociti condiziona fortemente la qualità del risultato,
inoltre l’uso di impianti massivi riduce la possibilità del trapianto
di venire integrato dal ricevente con residua alta percentuale di
mancate consolidazioni e fratture del trapianto stesso 21 .
L’uso di allograft massivi congelati pertanto, è andata sempre più
nel tempo associandosi all’uso di protesi da revisione, in grado di
mantenere nel tempo una funzionalità articolare accettabile.
Miglioramenti relativamente recenti nello storaggio dei tessuti
espiantati, nelle tecniche di conservazione e di diagnostica delle
infezioni, hanno portato ad una maggiore applicabilità del trapianto
osteocondrale fresco a livello di svariati distretti anatomici, in particolare
ginocchio e caviglia.
Relativamente all’anca sono riportati pochi studi Meyers 22 nel
1983 ha descritto la tecnica chirurgica di sostituzione della testa
femorale in pazienti affetti da necrosi avascolare. In un altro studio
del 1985 lo stesso autore 23 ha poi riportato i risultati di questa
tecnica eseguita in 21 pazienti con 80% di buoni risultati. Nel
2010 Evans 24 ha pubblicato un case report relativo ad un allograft
parziale della testa femorale per il trattamento di un’osteocondrite
dissecante con buoni risultati ad 1 anno di follow-up.
Il ginocchio è certamente il distretto in cui l’uso di allograft parziali
ha trovato maggiore applicazione nella riparazione di difetti
osteocondrali mono o bipolari di varia entità. Beaver et al. 25 hanno
riportato 63% di buoni risultati a 14 anni di follow-up in una serie
di 92 pazienti operati di allograft monopolare o bipolare parziale
per il trattamento di ampie lesioni osteocondrali. Garrett et al. 26
S142
hanno riportato un’alta percentuale di successi nel trattamento delle
lesioni osteocondrali dei condili femorali con solo 1 fallimento su
17 pazienti. Lo studio condotto da Aubin et al. 27 nel 2001 fa riferimento
ad una casistica di 72 pazienti con ampie lesioni osteocondrali
dei condili femorali. I risultati sono stati buoni in 60 pazienti
con 12 fallimenti. Gross et al. 28 hanno trattato 126 pazienti mediante
allograft bipolare parziale ottenendo buoni risultati nell’85 % dei
pazienti. Bugbee 28 ha utilizzato i trapianti ostocondrali nel ginocchio
come trattamento di salvataggio a seguito di altre procedure
di riparazione cartilaginea fallite, ottenendo 75% di risultati soddisfacenti.
Nel 2005 Gross 29 ha riportato la sua esperienza sul ginocchio
ottenendo 85% di buoni risultati in una serie di 125 pazienti
a 10 anni di follow-up e risultati paragonabili sono stati ottenuti da
numerosi altri autori nel trattamento di lesion simili 30-32 .
I primi trapianti bipolari totali freschi in artrosi franca sono stati
descritti da Kim, et al. 33 La sua casistica fa riferimento a 7 pazienti,
4 dei quali hanno ottenuto risultati soddisfacenti. Tontz et al. 34 hanno
applicato la stessa metodica a 12 caviglie (9 bipolari, 3 monopolari),
ottenendo risultati soddisfacenti in 11 di queste. L’unico caso
di fallimento è stato revisionato con un nuovo allograft. Meehan
et al. 35 ha ottenuto risultati incoraggianti con il trapianto totale
di caviglia eseguito con l’ausilio dello strumentario della protesi
Agility, mentre Jeng et al. 36 con la stessa tecnica, ha riportato invece
un’alta percentuale di fallimenti (69%) in 29 pazienti.
Nella spalla l’allograft ha trovato ad oggi scarsissima applicazione.
Un recente case report di Provencher et al. 37 descrive i risultati
ottenuti in 3 pazienti affetti da un difetto osseo della glenoide.
In questa serie la glenoide danneggiata è stata sostituita con un
allograft opportunamente sagomato ottenuto da una tibia distale da
donatore. I risultati preliminari sono stati incoraggianti.
MaTErIaLI E METODI
Pazienti
Da agosto 2004 fino a maggio 2009, 72 pazienti (50 maschi e 22
femmine con un’età media di 40.5 ± 10.4 anni) sono stati trattati
mediante trapianto osteocondrale totale fresco. I criteri di inclusione
sono stati l’età, inferiore a 55 anni (tranne che nel caso dei trapianti
di metatarsofalangea, eseguiti fino a 65 anni) e la presenza di
artrosi severa di caviglia, ginocchio, spalla o I metatarsofalangea,
con dolore non risolto da un minimo di 6 mesi di cure mediche e
fisiche e tale da limitare le attività quotidiane. I criteri di esclusione
sono stati perdita dell’anatomia articolare, osteopenia, artrite reumatoide,
infezioni, disturbi neurologici e vascolari.
Da tutti i pazienti è stato ottenuto un consenso informato alla procedura
chirurgica e lo studio è stato approvato dal comitato etico
dell’Istituto Rizzoli.
Valutazione preoperatoria e prelievo del trapianto
La valutazione preoperatoria del paziente si è basata su un’attenta
anamnesi allo scopo di escludere patologie reumatologiche,
autoimmuni o precedenti infettivi.
L’articolazione affetta è stata esaminata e valutata relativamente
alla stabilità, all’allineamento e al range di movimento. Sono state
eseguite inoltre radiografie in antero-posteriore e laterale sotto
carico e TAC. Le dimensioni dell’articolazione del paziente sono