30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

fratture dell’estremo prossimale dell’omero e la nostra esperienza si
è arricchita nel tempo grazie al miglioramento dei materiali e delle
tecnologie, alla pubblicazione dei dati della Letteratura e quindi alle
esperienze condivise con altri gruppi di lavoro italiani ed internazionali.
Noi riteniamo che malgrado le difficoltà interpretative delle classificazioni
di Neer 2 , della AO, per un corretto trattamento è necessario
considerare il tipo di frattura inquadrandola in queste classificazioni
oramai consolidate dal tempo e dall’esperienza. Inoltre nuovi
dati circa la morfologia delle fratture, apportate da altre classificazioni
quali la “Lego System” di Hertel 3 , possono dare una ottima
valutazione sul rischio di necrosi anche se, malgrado le forti aspettative
iniziali quest’ultima classificazione non fornisce al chirurgo
alcuna indicazione specifica per il tipo di osteosintesi da adottare e
circa la reale evoluzione del caso. Le tecniche chirurgiche utilizzate
per il trattamento sono state molteplici, e la scelta terapeutica è
evoluta nel tempo, crescendo l’esperienza e la capacità chirurgica
di identificazione e trattamento dei casi più complessi. In generale
abbiamo dato importanza non solo al numero di frammenti ed
alla loro scomposizione ma anche alla topografia della lesione in
particolare abbiamo enfatizzato la necessità di stabilizzare correttamente
le fratture del calcar specialmente quelle pluriframmentarie
ed instabili provvedendo sempre di più ad un riempimento interno a
supporto meccanico e biologico. Abbiamo ovviamente dato importanza
alla richiesta funzionale dei pazienti soprattutto quelli più
giovani e non ultimo alla comorbilità presente nel paziente anziano
o del grande anziano, ma abbiamo anche allargato le indicazioni
in questa fascia d’età essendo consapevoli delle necessità reali di
questo arco della vita molto particolare.
Volendo concretizzare un algoritmo delle nostre indicazioni e la
scelta del trattamento di osteosintesi, possiamo così riassumere la
nostra esperienza. Nelle fratture a due parti interessanti la grande
o la piccola tuberosità utilizziamo la tecnica percutanea di Resch 4
anche con viti in titanio cannulate oppure la tecnica di osteosintesi
assistita in artroscopia ed amplificatore utilizzando sia viti in titanio
che ancore avvitate o a battuta senza nodo con varie configurazioni.
Nelle fratture del collo chirurgico o nelle fratture metafisarie prossimali
più complesse utilizziamo i chiodi bloccati ed in particolare,
dopo una breve esperienza con il chiodo Polarus, abbiamo scelto il
chiodo Telegraph pubblicando i risultati nel 2009 5 .
Nei giovani con fratture stabili o negli ultra sessantenni con fratture
a due parti in varo, dopo opportuna riduzione anche con tecnica
del joy-stick, utilizziamo la osteosintesi percutanea. Per tecniche
chiuse mini invasive percutanee intendiamo la RIOP e la sintesi
artroscopica delle tuberosità. L’efficacia di queste tecniche, in particolare
della RIOP (riduzione incruenta con osteosintesi percutanea)
è strettamente dipendente dall’accurata selezione dei pazienti,
nonché da una meticolosa tecnica operatoria, spesso di non facile
esecuzione. Nelle fratture a tre e quattro parti abbiamo utilizzato,
quando riducibili, la osteosintesi a minima con viti cannulate in titanio
ed osteosuture.
Nelle fratture altamente instabili a due,tre e quattro parti con grave
“Bone Loss” utilizziamo la tecnica che abbiamo definito e pubblicata
come “Bone block technique” con osso di banca o osso della cresta
iliaca ed osteo suture e sintesi a minima con viti e più raramente
fili di K 6 . In un congruo numero di casi di fratture a tre e quattro
r. russo, et al.
frammenti abbiamo utilizzato il Da Vinci system che è un nuovo
sistema di osteosintesi, da noi messo a punto, che segue la filosofia
del riempimento endostale e ci ha dimostrato notevole capacità di
favorire la ricostruzione stabile delle fratture associate complesse
del calcar. Abbiamo considerato che questa tecnica può essere elettiva
nelle fratture lussazioni della calotta o in quelle inclassificabili,
lì dove per intenderci la letteratura internazionale considera ancora
come “Gold standard” la protesi omerale perché a nostro parere il
sistema endostale è il solo modello di osteosintesi che permette di
ricostruire in una posizione corretta stabile anatomica della calotta,
la continuità ossea e la possibilità di ottenere la rivascolarizzazione
della testa ischemica 7 . Nelle fratture che si allungano verso la diafisi
è possibile associare a questo sistema l’uso di una piccola placca
a basso profilo o una placca a stabilità angolare.
Nel decennio sopraindicato abbiamo eseguito 162 RIOP e secondo
la nostra esperienza alcune condizioni sono necessarie per il successo
del trattamento: la ridotta comminuzione dei frammenti (trochite,
calcar mediale) con rima di frattura che non si estende alla
diafisi. La osteoporosi non è da considerare una controindicazione
assoluta alla RIOP mentre diventa essenziale la collaborazione del
paziente nell’immediato postoperatorio per il rischio di infezione o
di migrazione dei fili e per il nursing generale del paziente.
Sono state eseguite 13 sintesi del trochite con l’ausilio della artroscopia.
Questa tecnica di non semplice esecuzione presenta a nostro
avviso 3 vantaggi: non viola lo spazio sotto-acromiale, è possibile
ottenere una riduzione anatomica e consente di trattare le eventuali
lesioni associate, specialmente a carico della cuffia dei rotatori.
Sono stati eseguiti 331 interventi a cielo aperto per la ricostruzione
di fratture dell’estremo prossimale dell’omero a due tre e quattro
parti e nelle fratture lussazioni anteriori e posteriori (Fig. 1).
Sono stati effettuati 19 chiodi endomidollari, 134 Osteosintesi con
innesti ossei ed osteosuture, 76 osteosintesi con sistema Da Vinci
(Fig. 2), 36 emiartroplastiche, 26 protesi inverse, e 40 interventi
di sintesi mista ( placca, viti libere e fili k. ecc.) senza utilizzo di
riempitivi.
a B
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Fig. 1. Frattura lussazione-antero inferiore trattata con Block-Bridge Osseo, con clinica ed rx a 5 anni.
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