30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Evoluzione, indicazioni e limiti della chirurgia protesica del gomito
L. Celli, a. Celli
rIaSSuNTO
Il dolore, l’instabilità, la rigidità del gomito sono i maggiori fattori
che limitano le attività quotidiane e condizionano la qualità di vita
pertanto giustificano in pieno la sostituzione protesica del gomito.
I primi impianti protesici di gomito erano custom design con cerniera
fissa e riproducevano l’articolazione ulno-omerale per ampie
perdite ossee.
La moderna era della sostituzione protesica dl gomito inizia negli
anni ’70 con l’introduzione degli impianti cementati.
Il periodo successivo si è caratterizzato da una rapida evoluzione
nella comprensione della biomeccanica del gomito, della tecniche
chirurgiche e dall’evoluzione del design protesico e dei materiali.
Oggi differenti modelli protesici sono presenti (artroprotesi vincolate,
non vincolate con bassi constrained , endoprotesi omerali
ed artroprotesi laterali omero-radiali) ma l’adeguata selezione del
paziente e la corretta tecnica chirurgica rimangono i fattori importanti
da essere presi in considerazione nel tentativo di ridurre le
complicanze ed i fallimenti.
Parole chiave: gomito, protesi di gomito, cerniera vincolata,
cerniera non vincola, endoprotesi omerale.
SuMMary
Elbow dysfunctions for pain, instability or stiffness are major
factors in limiting the daily living activities and justified the elbow
replacement.
The earliest efforts of the elbow replacement were custom design
with fixed hinge reproducing the ulno-humeral joint for bone loss
and destruction of the elbow.
The modern era of the elbow replacement was iniziated in the
1970 with cemented hinged design after high incidence of custom
implants failure.
The period of the time following was characterized by rapid evolution
in the understanding of the elbow biomechanics, surgical techniques
and improvements in the material design.
Currently several implants have been introduced (linked, unlinked,
semiconstrained or minimally constrained, hemiarthroplasty and
hemilateral arthtoplasty ) but the adeguate patients selection and
the correct surgical technique have to be considered as important
Dipartimento ed Attività Intergrata Malattie Apparato Locomotore, Università di
Modena e Reggio Emilia.
Indirizzo per la corrispondenza:
L. Celli. E-mail: luigi.celli@unimore.it
G.I.O.T. 2010;36(suppl. 1):S251-S253
factors for reducing the complications and failures of the elbow
replacements.
Key words: elbow, elbow replacement, linked implant, unlinked
implant, hemiarthoplasty.
EVOLuzIONE DEL DISEGNO PrOTESICO
Prima del 1970 gli impianti protesici per il gomito erano limitati a
casi selezionati che associavano manifestazioni cliniche ad estese
perdite dell’osso articolare. Il disegno dell’impianto era “custom”
finalizzato a sostituzioni endoprotesiche dell’omero o dell’ulna. I
materiali utilizzati erano diversi ma principalmente le endoprotesi
erano acriliche o metalliche. Queste ultime venivano ancorate allo
scheletro con viti che attraversavano l’impianto fissandosi sull’osso
diafisario. Alta era la percentuale di insuccessi per lo scollamento
dell’impianto con successivo riassorbimento osseo.
La perdita del “bone-stock” spesso era così estesa da impedire qualsiasi
successiva ripresa chirurgica se non quella di rimuovere l’impianto
lasciando il gomito ballante. I fallimenti delle endoprotesi
“custom” spinse a realizzare, agli inizi degli anni ’70, delle artroprotesi
custom metallo-metallo con cerniera fissa. Le indicazioni
anche in questo caso erano limitate a casi selezionati in pazienti
affetti da gravi patologie degenerative o post-traumatiche.
Tuttavia anche le artroprotesi a cerniera fissa utilizzate agli inizi del
anni ’70 (GSB e Coonrad) evidenziarono a brevi follow-up una elevata
percentuale di scollamento degli steli. Garret nel 1977 riportò
una casistica di protesi GSBI con oltre il 50% di scollamento a 3-5
anni 1 . Morrey nel 1981 2 riportava la presenza di loosening asettico
in 29 casi su 73 trattati con impianto di protesi Mayo a cerniera
fissa ed anche Souter 3 e Silva 4 confermarono la presenza di precoci
scollamenti degli impianti con prevalente interessamento dello
stelo omerale.
Era pertanto necessario rivedere il disegno protesico cercando di
comprendere le ragioni degli insuccessi. Numerosi studi sulla anatomia
funzionale del gomito consentirono di definire alcuni importanti
parametri biomeccanici ai quali era necessario attenersi nel
progettare una protesi di gomito. In particolare la conformità, il
constraint e l’entità della lassità del giunto.
Il grado di conformità è riferito al maggior o minor recupero della
morfologia anatomica e bio meccanica del gomito nel disegno
protesico.
L’entità del constraint definisce la resistenza dei capi articolari alla
dislocazione ed infine con la lassità articolare viene misurata la possibilità
del giunto protesico a recuperare il fisiologico varo-valgo e
rotazione durante il movimento di flesso estensione del gomito.
Sulla base di questi parametri già dagli anni 70-80 si distinsero due
principali categorie di protesi di gomito, le protesi linked semicon-
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