30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

attuali materiali e tecniche di osteosintesi per la mano
parativi di confronto fra placche bioriassorbibili e in titanio in chirurgia
maxillo-faciale dimostrano che, allo stato attuale, non vi sono evidenze
scientifiche a supporto delle placche riassorbibili 21 ; a parità di efficacia
queste ultime dimostrano un’incidenza di complicazioni maggiori 22 .
La stabilità angolare ha trovato recente impiego anche nella sintesi
delle fratture della mano (Fig. 2). Analogamente ad altri distretti, i vantaggi
della stabilità angolare riguardano principalmente quelle fratture
pluriframmentarie o metadiafisarie dove la compressione interframmentaria
sia difficile da realizzare – in questi casi la placca agisce
come “fissatore interno” – o nelle fratture su ossa osteoporotiche. Le
placche possono avere fori combinati per le viti corticali standard e per
le viti a stabilità angolare (LCP Compact Hand, Synthes Ltd) o singoli
fori che possono essere utilizzati indifferentemente per i due sistemi di
viti (ALPS Hand, De Puy Int Ltd). Le viti possono essere fissate alla
placca secondo un angolo fisso prestabilito che, in alcuni sistemi, può
essere variato di un certo arco di angolazione (SmartLock technology,
Stryker Ltd,). I teorici vantaggi delle placche a stabilità angolare nella
mano non sono attualmente suffragati da evidenze scientifiche sicure.
Gayendran et al. 20 in uno studio comparativo fra modelli di placche,
non evidenzia significative differenze di resistenza torsionale fra le
placche a doppia filiera che utilizzavano viti standard rispetto a quelle
con viti a stabilità angolare; le prime, al contrario, evidenziavano una
maggiore resistenza ai carichi in flessione.
Le fratture diafisarie spiroidi o oblique instabili dei metacarpi e delle
falangi e le fratture articolari (Fig.3) vengono comunemente fissate dopo
riduzione a cielo aperto con 2 o più viti. Vengono normalmente impiegate
viti in titanio da 2,0-2,5 mm per i metacarpi e da 1,2-1,7 mm per le
falangi. Le viti possono essere applicate secondo la tecnica AO di compressione
interframmentaria, o più semplicemente utilizzando viti bicorticali
con una singola fresatura. Diversi studi non evidenziano differenze
nella resistenza meccanica 23 o nei risultati clinici 24 fra le due metodiche;
la semplicità e la riduzione dei passaggi chirurgici, con conseguente riduzione
dei tempi operatori e del rischio di comminuzione o propagazione
della frattura, rappresentano un vantaggio della tecnica di sintesi interframmentaria
con viti bicorticali rispetto alla tecnica AO con vite lag. La
ricerca della minima invasività possibile ha portato allo sviluppo di viti
cannulate miniaturizzate da utilizzare con tecnica per cutanea 25 .
Nel trattamento delle fratture della mano la fissazione esterna viene
riservata a fratture complesse altamente comminute diafisarie o articolari,
associate o meno a perdita di sostanza ossea o a lesioni delle parti
molli, in cui non sia possibile ottenere una ricostruzione anatomica. I
vantaggi risiedono nel fissare la frattura con sufficiente stabilità e minima
invasività e danno ai tessuti molli consentendo una mobilizzazione
immediata delle articolazioni adiacenti la frattura. Sebbene i sistemi di
fissazione esterna possono essere costruiti in maniera artigianale con
materiali facilmente disponibili nelle sale operatorie 26 , i prodotti commerciali
garantiscono una stabilità ed una modularità maggiore. I sistemi
utilizzano “fiches” filettate autoperforanti e autofilettanti e morsetti
in acciaio connessi da barre in acciaio o, preferibilmente, in composti
del carbonio che offrono il vantaggio della leggerezza, della resistenza
e della radiotrasparenza; in alcuni sistemi le “fiches” possono essere
sostituite da fili di K, filettati o non 27 . Nelle fratture articolari alcuni
sistemi prevedono l’impiego di un fissatore articolato che, producendo
una sufficiente diastasi articolare, mantiene e protegge la riduzione ottenuta
con la ligamentotaxi o con altri mezzi di sintesi associati (viti, fili di
K) consentendo una mobilizzazione immediata dell’articolazione.
S310
a B
Fig. 1. Osteosintesi endomidollare a cielo chiuso per via prossimo-distale di fratture diafisarie trasversali
del 4° e 5° metacarpo (A, B).
a B
Fig. 2. Osteosintesi con placca a stabilità angolare di frattura pluriframmentaria del 5° metacarpo (A, B).
a
Fig. 3. Osteosintesi con viti di fratture articolari del 3° e 4° metacarpo (A, B).
Nella fissazione esterna l’esatta disposizione delle “fiches” è indispensabile
per evitare interferenze con i tendini e i tessuti periarticolari
28 ; un posizionamento errato, pur mantenendo la stabilità, può
compromettere la mobilità articolare.
DISCuSSIONE
Gli esiti di un trattamento inadeguato delle fratture della mano
possono essere estremamente invalidanti per la funzionalità del-
B