30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

dell’escursione articolare a partire dal movimento di abduzione ed
intrarotazione e successivamente di realizza una progressiva deformità
dell’anca in flessione ed extrarotazione che determina una
limitazione nella deambulazione. La combinazione della rigidità
del rachide dorso-lombare con quella delle anche comporta una
grave limitazione funzionale nelle attività quotidiane e nelle attività
lavorative di questi pazienti. Il trattamento della coxite nella S.A.
prevede una terapia farmacologica, una terapia riabilitativa ed una
terapia chirurgica. La terapia farmacologica comprende l’impiego
di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), cortisonici,
farmaci anti-reumatici che modificano il decorso della malattia
(DMARD) e farmaci biologici che inibiscono il fattore di necrosi
tumorale (TNF). I FANS sono efficaci nel 70-80% dei pazienti per
ridurre la sintomatologia clinica ma non arrestano la progressione
delle lesioni articolari. L’impiego sistemico dei corticosteroidi non
comporta sensibili benefici per le manifestazioni cliniche della
spondilite anchilosante a livello del rachide e dell’anca mentre
risultano efficaci nell’applicazione come infiltrazioni intra-articolari
a livello delle articolazioni sacro-iliache e coxo-femorali. Tra
i farmaci anti-reumatici DMARD quelli più efficaci sono risultati
la sulfasalazina ed il metotrexate 6 . I farmaci biologici agiscono
contro il fattore alpha di necrosi tumorale (TNF-a) e numerosi studi
clinici hanno dimostrato l’efficacia dell’infliximab (Remicade),
etanercept (Enbrel) ed adalimunab (Humira) nel trattamento della
S.A. riducendo l’infiammazione articolare e la sintomatologia
dolororsa, migliorando la funzionalità articolare e, soprattutto,
arrestando la progressione radiografica della malattia 7 8 . Oltre alla
terapia farmacologica la fisioterapia svolge un importante ruolo
nella riduzione della sintomatologia dolorosa e nella prevenzione
della limitazione funzionale. Il programma riabilitativo prevede
l’esecuzione di esercizi per migliorare la mobilità e la forza muscolare
del rachide e delle anche da svolgersi preferibilmente in gruppo
ed in acqua (idrochinesiterapia) 9 . Secondo le linee guida ASAS
(ASsessment in Ankylosing Spondilitis) ed EULAR (European
League Against Rheumatism) pubblicate nel 2006 l’artroprotesi
di anca trova indicazione, a prescindere dall’età, nei pazienti
con dolore, limitazione funzionale e con quadro radiografico di
lesione delle strutture articolare. L’analisi degli studi prospettici
hanno evidenziato una significativa riduzione della sintomatologia
dolorosa ed un netto miglioramento della funzionalità articolare 8 .
L’impianto dell’artroprotesi di anca pone alcune problematiche
specifiche relative al tipo di paziente (giovane età, interessamento
bilaterale, cifosi rachide, maggiori incidenza di ossificazioni
eterotopiche) ed all’alterazioni della morfologia dei capi articolari
(anchilosi, antiversione del femore prossimale, orientamento cavità
acetabolare, osteoporosi da non uso) che necessitano un’accurata
pianificazione preoperatoria per ridurre l’incidenza delle complicanze.
Abbiamo pertanto condotto questo studio retrospettivo per
valutare i quadri clinici e radiografici della coxite ed i risultati
clinici e radiografici dopo l’intervento di artroprotesi in gruppo di
20 pazienti affetti da spondilite anchilosante.
MaTErIaLI E METODI
Abbiamo valutato 20 pazienti affetti da spondilite anchilosante
ed operati di artroprotesi d’anca non cementate (28) nel periodo
a. Capone, et al.
2000-2007. La diagnosi di spondilite era stata confermata prendendo
in considerazione i criteri di New York modificati: dolore
e rigidità del rachide lombare che dura da più di 3 mesi e che
migliora con il movimento, limitazione dell’escursione articolare
del rachide sul piano frontale e sagittale, limitazione nell’espansione
del torace, segni radiografici di sacroileite bilaterale 5 .
I maschi erano 18 e le donne 2 con un’età media di 44,5 anni
(range 34-55). L’antigene HLA B27 e l’interessamento bilaterale
delle anche erano presenti in tutti i pazienti. La durata media della
malattia al momento dell’intervento era in media di 14,5 anni
(range 7-20). L’indicazione all’intervento era stata posta per la
presenza di dolore ed una notevole riduzione dell’escursione
articolare che comportava una limitazione nella deambulazione
e nell’autonomia funzionale. La terapia farmacologica eseguita
prima dell’intervento è stata FANS (4 pazienti), sulfasalazina
(10 pazienti), metotrexate (6 pazienti). Radiograficamente era
presente preoperatoriamente in 25 casi un’artrosi concentrica ed
in 3 casi una protrusione dell’acetabolo. L’anestesia spinale è
stata possibile eseguirla in 14 pazienti mentre negli altri 6 è stata
eseguita un anestesia generale impiegando il broncoscopio per
rendere più agevole l’intubazione. L’intervento di artroprotesi è
stata eseguito dal primo autore impiegando la via d’accesso di
Hardinge ed utilizzando sempre componenti non cementate. La
tecnica chirurgica ha previsto in tutti casi un’estesa capsulotomia
anteriore per risolvere la contrattura in flessione ed in 4 casi di
anchilosi fibrosa è stata eseguita un’osteotomia della testa femorale
prima della lussazione. La preparazione dell’acetabolo inizia
con l’asportazione degli osteofiti e successivamente, identificato
il paleocotile in base alla presenza di tessuto molle nella fovea, è
sufficiente utilizzare frese con diametro crescente per ottenere una
cavità acetabolare emisferica preservando il fondo acetabolare che
spesso presenta una ridotta resistenza meccanica. Nei casi di protrusione
acetabolare il difetto mediale è stato riempito con innesti
ossei autologhi spongiosi prelevati dalla testa ed è stata utilizzata
una componente acetabolare con maggiore diametro equatoriale
per realizzare una valida stabilità primaria. Sono stati impiegati
2 tipi di impianti protesici. Dal 2000 al 2005 sono stati utilizzati
cotili emisferici con rivestimento in idrossiapatite (Securfit,
Stryker), steli retti con ancoraggio meta-diafisario e rivestimento
prossimale in idrossiapatite (Omnifit, Styker) con accoppiamento
articolare polietilene-metallo e testa di 28 mm (16 artroprotesi)
Dal 2005 al 2007 abbiamo impiegato cotili emisferici con rivestimento
in idrossiapatite (EP-FIT, Smith & Nephew) e steli a
conservazione del collo femorale con rivestimento prossimale
in idrossiapatite (Nanos, Smith & Nephew) con accoppiamento
articolare ceramica-ceramica e diametro della testa di 36 mm
(12 artroprotesi). In 8 pazienti l’intervento di artroprotesi è stato
eseguito bilateralmente con un intervallo medio di 1,4 anni
(min. 6 mesi, max 36 mesi). In tutti i pazienti è stata eseguita
una profilassi con antibiotici ed eparine a baso peso molecolare
mentre in nessun paziente è stato eseguita un profilassi specifica
per la prevenzione delle ossificazioni eterotopiche. Nel periodo
post-operatorio abbiamo riscontrato 1 caso di neuroapraxia del
nervo femorale che si è risolta completamente dopo 3 mesi. Non
abbiamo riscontrato alcun caso di lussazione o d’infezione. Il protocollo
riabilitativo postoperatorio ha previsto una deambulazione
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