30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

possono essere usate per uno o più segmenti di moto. Esse sono
particolarmente indicate nei casi che non richiedono un’artrodesi,
ma anche quando si voglia effettuare una decompressione monolaterale
o bilaterale con accesso monolaterale del canale spinale, od
anche un’artrodesi intersomatica transforaminale.
Recentemente è stata introdotta una placca, applicabile con una
breve incisione cutanea, che stabilizza le apofisi spinose di due vertebre
contigue e che consente anche un’artrodesi ossea interspinosa
(Fig. 4). Questa strumentazione può essere usata isolatamente o in
associazione ad una stabilizzazione a viti peduncolari
SINDrOME FaCCETTaLE
È una sindrome dolorosa causata da alterazioni degenerative delle
articolazioni posteriori. Le metodiche chirurgiche usate per questa
patologia comprendono gli spaziatori interspinosi, il Percudyn
(Fig. 3), e le artrodesi dell’articolazione posteriore effettuate
con viti translaminari che attraversano le apofisi articolari 20 .
Recentemente ciò può essere effettuato con strumentari che consentono
di praticare l’intervento con brevi incisioni cutanee, sotto
visione amplioscopica. Protesi di rivestimento delle faccette articolari
sono state ideate, ma finora applicate solo in pochi casi.
arTrODESI
Dai primi anni ’90, all’artrodesi intertrasversaria si sono aggiunte
varie tecniche di artrodesi intersomatica per via posteriore o
postero-laterale, eseguite per lo più con l’uso del microscopio operatorio.
La prima metodica, il PLIF (Posterior Lumbar Interbody
Fusion), prevede una laminotomia (o laminectomia) bilaterale e
l’introduzione nello spazio discale di due gabbiette ripiene di osso
o due blocchetti di metallo trabecolare. Da un decennio ha trovato
una diffusione sempre più ampia il TLIF (Transforaminal Lumbar
Interbody Fusion), che implica l’asportazione dell’articolazione
posteriore di un lato per l’introduzione di un’unica gabbietta a
forma di banana. Più recentemente sono entrate nell’uso, seppure
in misura ancora molto limitata, altre metodiche, quali l’ELIF o
lo XLIF, acronimi, in ambedue i casi di Extreme Lateral Lumbar
Interbody Fusion, in cui l’inserto intersomatico viene inserito con
un accesso distante alcuni centimetri dalle apofisi articolari.
Un tecnica di fusione intersomatica introdotta negli ultimissimi anni
per il livello L5-S1 o i livelli L4-S1, per spondilolistesi o discopatia
degenerativa, prevede l’uso di una grossa vite introdotta ventralmente
al sacro e fatta procedere fino al corpo di L5 o anche di L4.
FraTTurE
Dai primi anni ’90 è divenuto sempre più frequente trattare le
fratture vertebrali osteoporotiche recenti mediante vertebroplastica
o cifoplastica 21 . Ambedue le procedure, attuate generalmente
nell’anziano, vengono effettuate in anestesia locale. La prima ha
l’obiettivo di ridurre il dolore vertebrale. Con la seconda, effettuata
con la strumentazione originaria, l’obiettivo è anche di risollevare
i piatti della vertebra fratturata; ciò, peraltro, può non essere raggiunto
o, se raggiunto, il sollevamento del piatto o dei piatti è per
F. Postacchini, et al.
lo più modesto. Negli ultimi anni, alla metodica originaria si sono
aggiunte delle varianti che hanno maggiori capacità di migliorare
l’altezza della vertebra, seppure anche queste possono restaurare
solo parzialmente l’altezza del corpo vertebrale.
Recentemente si è iniziato a trattare con cifoplastica anche le fratture
traumatiche di soggetti in età media o medio-senile, usando
cemento mescolato ad idrossiapatite, che dovrebbe essere sostituita
da tessuto osseo, anche se non è chiaro se ciò realmente avviene.
Il trattamento più attuato per le gravi fratture vertebrali amieliche,
peraltro, è quello della stabilizzazione a viti peduncolari. Con
l’avvento delle stabilizzazioni percutanee, alcune fratture possono
essere trattate con metodica percutanea, meno invasiva di quella a
cielo aperto, anche se con quest’ultima è più facile ridurre la deformità
del corpo vertebrale.
Un’altra modalità di trattamento è quella che fa uso delle tecniche
endoscopiche che consentono di applicare placche avvitate sulla
faccia laterale dei corpi vertebrali dopo riduzione della frattura
o somatectomia e sostituzione del corpo con impianti cilindrici
ripieni di osso.
TuMOrI
Alcuni tumori primitivi, od anche metastatici, del rachide lombare
o dorsale possono essere trattati con tecniche endoscopiche
mediante accessi laterali al rachide. Endoscopicamente è possibile
rimuovere il corpo vertebrale e i tessuti immediatamente circostanti
ed eseguire stabilizzazioni analoghe a quelle descritte per le fratture.
Si tratta peraltro di tecniche difficili che vengono effettuate in
centri specializzati.
DISCuSSIONE
Le tappe miliari della chirurgia mini-invasiva sono state la nucleolisi,
la microdiscectomia, le laminotomie multiple nella stenosi, gli
spaziatori interspinosi, le stabilizazioni percutanee e la vertebrocifoplastica.
La nucleolisi è una metodica facile e rapida, attuata in un periodo in
cui le indagini diagnostiche erano rappresentate dalla sacco-radicolografia
e dalla TC, che spesso non consentivano di determinare se
l’ernia era contenuta, espulsa o migrata. La percentuale di successo
della metodica, che ha raggiunto l’80%, sarebbe stata probabilmente
ancora più elevata con la RM ad alta risoluzione che avrebbe
consentito di trattare solo ernie contenute o con piccolo frammento
espulso in continuità con il disco. Purtroppo, l’uso indiscriminato
che se ne è fatto ha portato a complicazioni, la cui incidenza è stata
estremamente bassa, paragonabile a quella della chirurgia aperta,
nelle mani di specialisti esperti della metodica.
La microdiscectomia è divenuta il gold standard nel trattamento
delle ernie discali perché consente di trattare qualsiasi tipo di ernia
con un accesso di pochi centimetri e una limitata lamino-artrectomia.
Essa è ancora la procedura con cui si devono confrontare tutte
le metodiche percutanee ideate per il trattamento delle ernie discali
lombari.
Le laminotomie hanno consentito di preservare considerevolmente
la stabilità vertebrale rispetto alla laminectomia bilaterale per
la preservazione delle strutture stabilizzanti posteriori mediane
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