30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

ha visto decrescere progressivamente la sua popolarità dopo la
metà degli anni ’90.
Un’altra metodica, ancora oggi utilizzata, è la laserdiscectomia
effettuata dalla fine degli anni ’80 9 . La radiazione laser è prodotta
dalla stimolazione di un gas, un solido o un semiconduttore. Tra le
caratteristiche della radiazione elettromagnetica prodotta vi sono
l’elevata intensità e la focalizzazione, che permette di concentrare
l’energia nella zona di tessuto da trattare. L’interazione tra il laser
e il tessuto dipende dalle proprietà fisiche del laser (lunghezza
d’onda, e modalità di emissione e potenza dell’energia applicata)
e dalle caratteristiche del tessuto (assorbimento dell’energia, dispersione
e conduzione del calore nel tessuto). Gli effetti sul tessuto
possono essere la coagulazione, la vaporizzazione o la termoablazione.
Nell’ultimo decennio si è ricorsi per lo più ai laser a diodo
(lunghezza d’onda 980 nm). Il picco d’assorbimento del disco
intervertebrale è molto elevato, permettendo di applicare energia
con una modesta dispersione di calore. L’energia è assorbita quasi
totalmente entro 3-4 mm dall’emissione. La sua azione consiste
sia in una vaporizzazione che in una retrazione del tessuto erniato.
L’intervento può essere effettuato sotto amplioscopia o guida TC.
In quest’ultimo caso, si introduce l’ago con la fibra ottica nel
canale spinale facendone giungere la punta al centro del disco.
Attivato il laser, si retrae progressivamente l’ago portando la punta
al centro dell’ernia. Sotto guida TC, la percentuale di successo è
poco superiore al 70%.
La nucleoplastica è una tecnica che utilizza la radiofrequenza. La
corrente generata all’interno del disco erniato produce una temperatura
di 50°-70° C che crea un’area di coagulazione termica del
tessuto con conseguente riduzione della pressione intradiscale.
Oltre a questa azione fisica, la nucleoplastica determina modificazioni
biochimiche per la sua azione sulle citochine presenti nel
disco.
Dalla fine degli anni ’90, l’introduzione sia di endoscopi sempre
più perfezionati e di piccole dimensioni, sia di strumentazioni
chirurgiche dedicate ha modificato la tecnica originale della discectomia
percutanea manuale e fatto progredire la metodica endoscopica,
che attualmente viene effettuata, con cannule di 3,5-4,5
mm, per lo più mediante un accesso al disco attraverso il forame
intervertebrale. Con questa tecnica è possibile
visualizzare la radice nervosa, il disco e il tessuto
erniato, oltre che controllare la rimozione
di quest’ultimo. Inoltre, in aggiunta o anche
in sostituzione degli strumenti manuali, può
essere usato un raggio laser. Si tratta, peraltro,
di una metodica che, pur avendo percentuali di
successo che sembrano superare l’80%, non
ha finora raggiunto una larga diffusione.
Le indicazioni di tutte le tecniche descritte,
ad eccezione di quella endoscopica transforaminale,
sono rappresentate essenzialmente da
ernie contenute o ernie con piccolo frammento
espulso che sia ancora in connessione con il
disco, quando questo ha un’altezza superiore
al 30% del normale. Quest’ultima condizione
è valida anche per le metodiche endoscopiche
transforaminali, che peraltro, consentono di
F. Postacchini, et al.
asportare ernie espulse relativamente grandi od anche frammenti
migrati situati in vicinanza del disco.
L’avvento della microdiscectomia ha rappresentato un evento storico
nel trattamento dell’ernia del disco. Sebbene le prime microdiscectomie
siano state effettuate alla fine degli anni ’70 10 11 , l’uso
del microscopio operatorio ha iniziato a diffondersi a metà degli
anni ’80 12 . Successivamente vi è stata un lento incremento nell’uso
della procedura, che è divenuta, nell’ultimo decennio, la metodica
più largamente utilizzata per la discectomia. Il microscopio consente
di ottenere un’illuminazione ottimale del campo chirurgico
profondo e un ingrandimento visivo che permette di vedere meglio
strutture anatomiche mal visibili ad occhio nudo. Ciò consente di
eseguire l’atto chirurgico con maggiore precisione e delicatezza
e di correre meno rischi di arrecare eccessivi traumi alle strutture
nervose, oltre che di limitare sia l’accesso cutaneo che la resezione
articolare. Infine, con il microscopio si può asportare qualsiasi tipo
di ernia, comprese quelle intraforaminali mediante accesso interlaminare
13 . Le percentuali di successo riportate nella letteratura
superano per lo più il 90% 3 14 15 .
STENOSI
La mini-invasività nelle stenosi è iniziata negli ultimi anni ’80 con
l’effettuazione di laminotomie, ad un singolo livello o più livelli,
in luogo della laminectomia bilaterale 16 . La metodica, peraltro,
si è affermata negli anni ’90, divenendo sempre più praticata
nell’ultimo decennio. Con l’avvento del microscopio operatorio
per le ernie discali, lo strumento è stato vieppiù usato anche per le
laminotomie, consentendo di effettuare, per stenosi ad uno o due
livelli, incisioni cutanee e scollamento dei muscoli paravertebrali
di pochi centimetri.
Nell’ultimo decennio, l’uso del microscopio ha consentito di praticare,
ad un singolo livello, decompressioni bilaterali delle strutture
nervose con accesso monolaterale (Fig. 1). Questa tecnica, inizialmente
usata per stenosi moderate o con sintomatologia radicolare
prevalentemente unilaterale, è stata successivamente usata anche
per stenosi marcate del canale vertebrale e in presenza di sintomi
radicolari bilaterali.
a B
Fig. 1. Scansioni TC postoperatorie a L4-L5 ( A, a livello del pedunco e B, a livello del disco) di paziente con stenosi centrale sottoposto a
decompressione bilaterale con approccio monolaterale sinistro. Anche a destra il canale spinale appare adeguatamente decompresso.
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