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Storia ed evoluzione delle protesi della 1 a articolazione metatarso-falangea
Nel 1978 la Dow-Cornig introduce il Silastic HP (High Performance)
materiale che assicura una resistenza alla rottura superiore del 400%
rispetto al silicone precedente.
Successivamente numerosi altri autori hanno apportato modifiche
come Lawrence 24 che disegna un impianto con cardine a forma di
X asimmetrico e steli inclinati anatomici o come La Porta 25 che
apporta modifiche sostanzialmente simili.
Nel 1991, Swanson 26 avendo notato che spesso il fallimento
dell’inpianto in silastic avveniva per rottura a livello della resezione
ossea, introduce l’uso dei cosiddetti grommets rappresentati
da manicotti in titanio che vengono inseriti a press-fit sulle
resezioni ossee.
Questo accorgimento produce un netto aumento della qualita’ dei
risultati: questi impianti vengono a tutt’oggi ancora utilizzati 27 28 .
SPazIaTOrI
Il concetto di spaziatore nasce dall’osservazione di molti autori,
che il fallimento di una protesi con successiva sua rimozione, non
necessariamente portava ad un cattivo risultato clinico per l’effettiva
realizzazione di una valida artroplastica secondaria. Alcuni autori
cominciano ad utilizzare le protesi in silicone a doppio stelo come
“spaziatori dinamici” con quindi rimozione programmata 29 30 .
Nel 1982 Helal e Chen 31 introducono un modello di spaziatore sferico
in silicone con anima in Dacron. Una revisione di questo spaziatore
effettuata da Broughton nel 1989 32 dimostrava però oltre il
60% di cattivi risultati.
Nel 1975 Regnauld 33 introduce le sue protesi di interposizione: si
trattava di protesi a forma di bottone originariamente in polietilene,
successivamente in acciaio, che venivano interposte anche a livello
delle metatarso-falangee esterne. Questi bottoni erano dotati di fori
per un ancoraggio ai tessuti molli. La loro rimozione era programmata
a distanza 1 o 2 anni.
Successivamente Barouk nel 1987 34 modifica le protesi di Regnauld
rendendole cannulate per l’infibulo con fili di Kirschner, poi realizzandole
in zirconio. La rimozione viene programmata dall’autore a
distanza di 6 mesi.
Negli anni 90, con l’introduzione delle tecnologie sui materiali riassorbibili,
Giannini realizza uno spaziatore in acido poli D-L lattico
a forma di lente biconcava con uno stelo diafisario 35 .
Questo spaziatore, disponibile anche per le articolazioni metatarsofalangee
esterne, viene montato dopo una minima resezione ossea
della testa metatarsale: la protesi e’ cannulata per permettere una
stabilizzazione temporanea del montaggio mediante infibulo del
raggio con filo di Kirschner. Per le caratteristiche del materiale di
fabbricazione, l’impianto lavora guidando durante il suo lento e progressivo
riassorbimento, la formazione di tessuto fibro-cicatriziale
e lo sviluppo di una neo-articolazione fibrosa. I risultati riportati
con questi spaziatori sono soddisfacenti con una percentuale che
supera il 90% ad una distanza fra i 2 ed i 7 anni 35 36 .
PrOTESI TOTaLI
Parallelamente ai tentativi fin qui descritti, compaiono e si sviluppano
modelli di protesi totali con sostituzione dei due varsan-
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ti articolari con modelli non vincolati, vincolati e semi vincolati.
Nel 1965 Downey 37 disegna senza mai realizzarla, una protesi in
cromo-cobalto vincolata tipo ball and socket con due steli diafisari
dotati di “barbe” per garantire la fissazione all’osso.
Nel 1975 Weil e Smith 38 disegnano ed impiantano una protesi realizzata
dalla Richards, semivincolata cementata. La componente
falangea era realizzata in polietilene ad alta densità, mentre la componente
metatarsale, dotata di stelo, era in acciaio. Questa protesi,
realizzata in due versioni una per ciascun lato, venne in seguito
abbandonata per la elevata percentuale di cattivi risultati.
Johnson e Buck nel 1981 39 presentano un modello di protesi non
vincolata, cementata, realizzato dalla DePuy: la componente falangea
era in polietilene, mentre quella metatarsale in acciaio. I risultati
di questa protesi non si sono dimostrati superiori a quelli delle
resezioni-artroplastiche, con percentuali di mobilizzazione superiori
al 50% 40 .
Nel 1983 anche Lubinus 41 tenta l’impianto di una sua protesi
non cementata realizzata sul modello di quelle per l’articolazione
dell’anca, con una componente emisferica metatarsale in cromocobalto
ed una componente falangea in polietilene. Anche questo
modello fu abbandonato per l’elevata percentuale di complicanze.
Nel 1989 Merkle e Sculco 42 presentano un loro modello non vincolato
non cementato, costituito da una componente falangea in
titanio-polietilene con stelo diafisario ed una componente metatarsale
di rivestimento in titanio. I risultati non soddisfacenti di questa
protesi superavano il 60% dei casi, per cui fu abbandonata.
Nel 1988 Koenig presenta una protesi totale modulare denominata
Total toe system realizzata dalla Biomet 43 44 . Si tratta di un sistema
di protesi cementata e non, non vincolata, in 4 misure che possono
essere montate in diverse combinazioni con componente metatarsale
in cromo-cobalto rivestito in titanio plasma-spray con stelo diafisario,
e componente falangea in polietilene ad alta densità con o
senza metal-back in titanio. Nella componente metatarsale compare
per la prima volta il rivestimento anche del versante plantare che
permette la protesizzazione anche della componente articolare con
i sesamoidi. Per la prima volta compare anche uno strumentario
dedicato con una guida di taglio per la componente metatarsale. La
protesi è ancora in produzione, è stata utilizzata anche nelle revisioni
45 e i risultati riportati dall’autore 43 44 risultano eccellenti in
una percentuale di casi che supera l’84% a distanza media di oltre
5 anni.
Successivi tentativi anche in Cina con Lu che nel 1990 46 presenta
due modelli della stessa protesi non vincolata e che prevede il
rivestimento anche della superficie plantare della testa: un modello
con componente metatarsale sferica in titanio fissata con una vite
e componente falangea in polietilene; l’altro modello prevede una
componente metatarsale sempre sferica in titanio ma dotata di stelo
simmetrico e componente falangea in polietilene con stelo in titanio.
I risultati di questa protesi non sono disponibili in letteratura.
Nel 1991 Giannini 47 presenta un modello di protesi semi vincolata
non cementata in materiale ceramico (allumina): le due componenti
della protesi presentano uno stelo diafisario che è simmetrico per la
parte falangea ed inclinato di 15° per quella metatarsale. Purtroppo
anche l’esperienza con questa protesi è risultata fallimentare con
oltre il 70% di necessità di rimozione dell’impianto anche a breve
termine 35 .