30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

attuali materiali e tecniche di osteosintesi nelle fratture complesse dell’epifisi prossimale dell’omero
DISCuSSIONE
Il trattamento chirurgico delle fratture
del 1/3 prossimale dell’omero rappresenta
in molti casi ancora una sfida per
il chirurgo ortopedico, sia nei pazienti
giovani che negli anziani. C’è discordanza
di pareri sul sistema di fissazione
da utilizzare, specialmente nei casi con
notevole frammentazione e con perdita
d’osso. Quello che risulta chiaro dalla
Letteratura è che il numero di complicanze
della chirurgia delle fratture del
terzo prossimale è ancora alto potendo raggiungere anche il 51%
come recentemente descritto da Smith e Cofield 8 e che anche l’utilizzo
di sistemi nuovi quali le placche a stabilità angolare possono
nascondere insidie e complicanze soprattutto per i casi di mancata
o viziosa consolidazione e la necessità di re interventi che in alcune
casistiche raggiungono il 20%. La meta-analisi della letteratura
inoltre mostra la incostante ripresa funzionale successiva dell’articolazione
con dati a volte modesti del punteggio di Constant 9 .
Nei pazienti giovani la sintesi percutanea con fili k o con viti cannulate
è stata considerata come gold standards specialmente dopo
le pubblicazioni di H. Resch che ha perfezionato indicazioni tecnica
e strumentario per l’esecuzione del trattamento ma dopo i primi
anni di entusiasmo, valutando anche i rischi legati all’utilizzo di
alte dosi di radiazioni ionizzanti, il numero di pubblicazioni è veramente
esiguo.
Anche nella nostra esperienza dopo un primo entusiasmo, considerando
che in alcuni casi è difficile stabilizzare i piccoli frammenti e
mantenere la riduzione ottenuta, abbiamo quasi del tutto abbandonata
questa tecnica riservandola solo alle fratture a due parti della
grande tuberosità con grosso frammento.
Gli ottimi risultati ottenuti con la tecnica RIOP, evidenti anche nella
nostra casistica, dipendono da diversi fattori, tra i quali quello
più importante è l’accurata selezione dei pazienti; infatti sono stati
trattati pazienti fratturatisi con traumi a bassa energia ed integrità
della cuffia, riservando tale tecnica solo a fratture a 2 e 3 frammenti
con integrità del calcar.
Il trattamento delle fratture a 4 frammenti e delle fratture cosiddette
inclassificabili è ancora molto controverso, con risultati non univoci
anche nella letteratura più recente. In questa tipologia di fratture
sono riportati risultati più negativi con incidenza della osteonecrosi
che oscilla tra il 21% ed il 75%. In queste fratture Neer ha riportato
la osteonecrosi in 6 su 8 pazienti trattati, così come Leyson ha riportato
la stessa percentuale in casi non trattati chirurgicamente 10 11 .
Gerber ed Hertel hanno proposto in questi casi una osteosintesi
aperta ma con placche di nuova generazione a basso profilo o a
minimo ingombro altri placche a stabilità angolare associate, altri
ancora enfatizzano il trattamento con osteosuture 12 .
Seide e coll. infatti hanno dimostrato, la superiorità della placche
a stabilità angolare rispetto alle placche tradizionale. Gli Autori
hanno enfatizzato la utilità dell’accoppiamento placca-vite bloccata
non solo per anticipare il recupero funzionale della spalla, ma anche
per la superiore stabilità che. favorirebbe la rivascolarizzazione del
1/3 prossimale dell’omero 13 a
.
S256
B C
Fig. 2 Frattura a 4 parti della testa omerale, in uomo di 80 anni, trattata con sistema Da Vinci con clinica e TC di controllo 3 anni.
Tuttavia, risulta ancora diffusa in molti chirurghi la convinzione
della necessità di trattare le fratture complesse inclassificabili nei
pazienti di 55-60 anni con una protesi omerale.
I risultati delle protesi di spalla non sono costanti, infatti Green et al
studiando 22 pazienti con protesi hanno evidenziato una media di
movimento attivo in elevazione di 100°, una extrarotazione attiva
di 30° e una intrarotazione di l1°.
Goldmann 14 in un’analisi di 26 pazienti, 12 per fratture a 3 parti e
14 per fratture a 4 parti riporta una assenza di dolore nel 73% dei
casi ed un movimento attivo non prevedibile con un rapporto diretto
tra età, tipo di frattura ed una media di elevazione di 107°.
Noi pensiamo che la protesizzazione della spalla per frattura a quattro
parti o per fratture inclassificabili è un gesto chirurgico molto
complesso la cui predittibilità funzionale a distanza risulta ancora
imprevedibile ed i risultati anche in mani esperte sono incostanti.
Riteniamo che i risultati possono essere migliori paradossalmente
nei soggetti più giovani ed in quelli affetti da fratture lussazioni con
possibilità di identificazione e ricostruzione diretta delle tuberosità,
mentre elementi sfavorevoli sono la pluriframmentarietà della
grande tuberosità ed il susseguente coinvolgimento della cuffia dei
rotatori nella malacia strutturale postraumatica.
Quello che avviene nel bone stock dell’omero prossimale dopo le
fratture più complesse, non è stato ancora perfettamente studiato,
tuttavia la compattazione e la scompaginazione delle trabecole
ossee è costante e questo avviene sia per le fratture dei soggetti
giovani, in misura minore, che per quelli adulti o negli anziani
più frequentemente in maggiore entità per la presenza della osteoporosi.
Noi abbiamo enfatizzato molto questo concetto del bone loss
postraumatico specialmente nelle fratture a tre e quattro parti e nelle
fratture complesse non classificabili. La nostra osservazione è che
nel trauma, soprattutto se ad alta energia, si determina una diminuzione
del bone stock notevole poiché le trabecole si impattano
diminuendo in volume essendo schiacciate dalla calotta omerale
che è a consistenza ossea più compatta. Abbiamo considerato che
anche quando si riesce ad ottenere la riduzione delle tuberosità e
della calotta omerale in posizione anatomica, essendo completamente
alterata l’organizzazione trabecolare con la formazione di
un minus volumetrico che altera il contatto fra le parti, qualsiasi
osteosintesi con tragitto delle componenti metalliche avvitate nel
vuoto non può garantire conseguentemente la rivascolarizzazione
della testa anche se inizialmente sembrerebbero consentire una
buona stabilità tra placca e calotta.