30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

ato ripristino della biomeccanica dell’anca.
È stato inoltre dimostrato come l’impiego di
colli modulari sia in grado di ridurre il tasso di
lussazioni rispetto all’uso di steli monoblocco
(0,08% per gli steli modulari, 0,46% per gli
steli monoblocco) 18 .
Il sistema modulare fin qui descritto presenta
una fondamentale limitazione, relativa al fatto
che una variante anti/retroversa è disponibile
solo per il collo standard. Per tale ragione se
si rende necessario modificare l’antiversione
del sistema protesico impiantato si deve sacrificare
la possibilità di modificare l’off-set e, di
conseguenza, il braccio di leva degli abduttori.
Un nuovo sistema è stato pertanto introdotto,
al fine di eliminare gli svantaggi di quello
precedente. Il sistema modulare MODULA (Adler Ortho, Italia)
accoppia tre off-set differenti (varo, valgo, retto) a tre differenti
lunghezze (corto, medio, lungo) prevedendo per ogni collo modulare
una variante antiversa, una retta ed una retroversa (Fig. 3). La
capacità di modificare intraoperatoriamente l’off-set viene pertanto
implementata, mentre l’aggiunta di varianti anti/retroverse dei vari
colli è particolarmente utile al fine di evitare problemi di impingement
legati ad una eccessiva medializzazione e/o antiversione della
componente acetabolare ed alla eccessiva antiversione del collo
femorale. Se si utilizzano materiali di accoppiamento in ceramica
l’impingement deve essere accuratamente evitato poiché, determinando
fenomeni di sublussazione della testina, può portare alla rottura
dell’inserto 19 e, di conseguenza, alla necessità di un intervento
di revisione. La maggiore stabilità articolare ottenuta per mezzo dei
colli modulari riduce l’incidenza di rotture dell’inserto in ceramica,
che risulta essere 4 volte maggiore per steli monoblocco rispetto
alle protesi modulari. Considerata l’ampia diffusione di protesi con
accoppiamento ceramica-ceramica, si comprende facilmente il ruolo
fondamentale di un sistema modulare che consente di modificare
intraoperatoriamente l’antiversione del collo protesico.
Le 27 opzioni del sistema MODULA assicurano un range di off-set
variabile da 28 mm a 54 mm. Un intervallo così esteso di valori
sembra appropriato a ripristinare una corretta anatomia praticamente
in tutti i casi possibili.
In uno studio radiografico è stato evidenziato come questo sistema
modulare sia in grado di ripristinare un off-set corretto nel 84,8%
dei casi contro il 48,5% ottenibile con steli monoblocco, garantendo
il recupero dell’eumetria nel 100% dei casi, contro il 42,4% dei
casi con steli monoblocco 20 .
La nostra esperienza con protesi modulari comprende 2570 protesi
AnCA Fit, impiantate tra il 1995 ed il 2005, e 2455 protesi APTA
(sistema modulare MODULA), impiantate tra il 2005 ed il 2009.
Sulla base di questa ampia esperienza possiamo affermare che la
modularità è un’arma formidabile nelle mani del chirurgo ma il
suo utilizzo deve essere subordinato, a nostro parere, ad un’attenta
pianificazione preoperatoria, sia essa realizzata attraverso il sistema
convenzionale del lucido sovrimposto su radiografia oppure
per mezzo di più moderni e precisi sistemi di pianificazione computer-assistita.
Solo un planning accurato può guidare il chirurgo
nella scelta delle componenti protesiche, permettendo di fatto il
a. Toni, et al.
Fig. 3. Artrosi secondaria a displasia congenita dell’anca: utilizzando i colli modulari è stato possibile ripristinare un off-set femorale
adeguato e correggere la dismetria.
raggiungimento dell’obiettivo per il quale i sistemi modulari sono
stati pensati, cioè il corretto ripristino della cinematica articolare
dell’anca e l’eliminazione di eventuali differenze di lunghezza
degli arti.
I vantaggi dei sistemi modulari sono molto importanti nei pazienti
affetti da artrosi primaria dell’anca ma risultano fondamentali nei
casi di artrosi secondaria, laddove spesso l’anatomia è gravemente
alterata (Fig. 3). Il caso emblematico è rappresentato dall’artrosi
secondaria a displasia congenita dell’anca, patologia che conduce
a modificazioni importanti dell’anatomia femorale, come un
incremento dell’antiversione femorale ed una riduzione dell’offset
21 22 , e che determina spesso una notevole dismetria. L’anatomia
alterata dei pazienti displasici rende l’intervento di sostituzione
protesica particolarmente impegnativo, nonché gravato da una
tasso di fallimento superiore alla norma 23 . Nella nostra esperienza
i colli modulari si sono dimostrati in grado di ricostruire un off-set
femorale ed un braccio di leva dei muscoli abduttori comparabile
ai valori di un anca normale anche in pazienti displasici 24 . Inoltre,
il tasso di fallimenti e le complicanze riportate sono paragonabili
a quello delle protesi su artrosi primaria, il che testimonia l’effetto
di semplificazione della procedura chirurgica determinato dall’uso
di colli modulari.
Le considerazioni fatte riguardo ai vantaggi derivanti dalla
disponibilità di un sistema modulare nel trattamento della displasia
congenita dell’anca valgono per tutti gli altri casi di artrosi
secondaria dell’anca (malattia di perthes, epifisiolisi, artrosi posttraumatica,
ecc.).
Il rischio principale legato all’uso di colli modulari risiede nella
possibilità di un cedimento meccanico del collo stesso oppure della
giunzione tra collo modulare e stelo. Nel primo sistema modulare
da noi impiegato (Wright medical technology) il tasso di rottura si
attesta sullo 0,027% (35 casi su oltre 130.000 protesi) ed aumentando
la lunghezza e l’off-set dei colli questo rischio aumenta.
Per rendere affidabile la seconda generazione di colli modulari
(Modula, Adler Ortho) come la prima sono state apportate delle
modifiche del disegno che prevedono una maggiore lunghezza
dell’incastro conico tra stelo e colletto.
In conclusione, i colli modulari rappresentano un’alternativa vantaggiosa
rispetto all’uso dei tradizionali steli monoblocco. Infatti,
essi semplificano la procedura chirurgica, permettendo al chirurgo
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