30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Sempre nel 1991 Kampner 48 riprendendo un’idea di Hetherington 49
realizza una protesi in carbonio pirolitico non vincolata non cementata
con steli simmetrici ed utilizzabile anche come emiprotesi sia
del versante metatarsale che falangeo. L’esperienza con questo
modello è però modesta per la non approvazione da parte dell’FDA
e soprattutto per gli elevati costi di produzione.
Nel 1993 Blair e Brown 50 presentano un nuovo sistema prodotto
dalla Osteomed, denominato Bio Action System costituito da una
protesi in due misure per ciascun lato con stelo simmetrico, non
cementata e non vincolata. La componente metatarsale è realizzata
in cromo-cobalto, mentre quella falangea è in titanio e polietilene
ad alta densità. Questa protesi a tutt’oggi disponibile ed utilizzata,
ha dimostrato anche recentemente, risultati nettamente migliori
rispetto alle altre, con percentuali di risultati soddisfacenti dal 77
all’80% a distanza da 2 a 5 anni 51 52 .
Nel 1994 Werner in collaborazione con l’ingegnere Moje 53 presenta
una protesi non vincolata, inizialmente avvitata poi fissata
con press-fit e realizzata in ossido di zirconio rivestito con apatite
e fosterite (bioverit). La protesi è modulare ed è disponibile in due
versioni: uno con steli simmetrici, mentre l’altro con stelo metatarsale
inclinato di 15°. Questa protesi, distribuita dalla Orthofix,
sembra essere affidabile con risultati soddisfacenti dal 77 al 100%
con follow-up fino a 3 anni 53 54 .
Nel 1994 la Kinetikos Medical Inc. introduce una protesi denominata
Kinetik Great Toe Implant (KGTI) 55 non vincolata, anatomica
e non cementata. La componente metatarsale in titanio è sferica con
flangia dorsale e superficie plantare appiattita; lo stelo è inclinato di
15° rispetto alla superficie articolare. Anche la componente falangea
e’ in titanio con superficie articolare in polietilene. I risultati di
questa protesi non sono riportati.
Un modello oggi disponibile è la protesi denominata Re-flexion
immessa sul mercato nel 1996 dalla Osteomed. Si tratta di un
impianto non vincolato modulare in tre misure, con le tre opzioni
di fissazione: cementato, non cementato o ibrido. La componente
metatarsale è in titanio con stelo inclinato di 17° rispetto alla testa
ed inserto articolare in cromo cobalto. La componente falangea è
in titanio-polietilene ad alta densità. Per questa protesi sono previsti
dei template che permettono attraverso la modularità nella
scelta delle misure, un bilanciamento capsulare ottimale. I risultati
soddisfacenti riportati con questa protesi sono di poco superiori
al 60% ad una distanza dai 2 ai 4 anni con in particolare una non
correlazione fra risultato clinico e percentuale di radiolucenze
radiografiche 56 57 .
Nel 1999 viene introdotto sul mercato dalla Plus Orthopaedics il
sistema denominato Toefit-Plus che comprende una artroprotesi,
impiantabile anche come emiprotesi della base, in titanio sabbiato
e con componenti avvitate a sezione conica. L’inserto articolare
metatarsale è in cromo-cobalto, mentre l’inserto articolare falangeo
è in cromo-cobalto nell’emiprotesi ed in polietilene ad alta densità
per la protesi totale. Anche questo è un sistema modulare che permette
un’accurata pianificazione e di raggiungere, durante l’intervento,
il più idoneo bilanciamento capsulare.
I risultati di questa protesi a tutt’oggi forse la più utilizzata, sono
soddisfacenti in circa l’80% con necessità di chirurgia di revisione
nel 20-25% dei casi con follow-up da 3 a 5 anni secondo alcuni 58 ,
mentre altri autori riportano oltre il 16% di complicazioni, oltre il
F. Ceccarelli, et al.
20% di revisioni entro 3 anni e una perdita del movimento nel 63%
dei casi entro 4 anni 59 .
Nel 1999 Kofoed 60 introduce un nuovo sistema denominato ROTOglide
che comprende una protesi semi vincolata a tre componenti
con menisco mobile per scivolamento e rotazione. Le componenti
metalliche sono costruite in titanio poroso rivestito in idrossiapatite.
La componente metatarsale ha uno stelo diafisario inclinato di
15° rispetto alla superficie articolare che presenta inoltre una rotaia.
La superficie articolare della protesi riveste la metà superiore della
testa metatarsale, mentre la rotaia centrale si continua con la naturale
cresta della testa metatarsale. La componente falangea è neutra
ed è dotata di un alloggiamento a sezione rotonda per lo stelo del
menisco mobile che permette quindi anche movimenti in rotazione
del dito. Il menisco mobile è in polietilene ad alta densità e disponibile
in due modelli con due misure: un menisco anatomico ed uno
denominato “special” caratterizzato da una flangia dorsale. Anche
questa protesi ha uno strumentario dedicato con guide di taglio.
I risultati riportati dall’autore sono soddisfacenti nel 95% dei casi
con un follow-up fino a 5 anni 60 .
L’aNaLISI
L’elevata percentuale di complicanze presentate dalle protesi di
prima metatarsofalangea in maniera proporzionale alla distanza
dell’intervento, è principalmente rappresentata dalla mobilizzazione
della protesi stessa, dalla rottura, dalla usura dei materiali, dalla
possibilità di infezione, da reazioni tessutali al materiale, da sinoviti
acute o croniche da detriti, da perdita della massa ossea locale, da
sinostosi, da rigidità dell’articolazione.
In particolare problemi di biocompatibilità si sono avuti con le protesi
in silicone che, dopo il fallimento e la rottura, possono determinare
sinoviti da detriti e reazioni granulomatose da corpo estraneo:
le particelle di silicone liberate possono migrare nell’organismo
attraverso il sistema linfatico con conseguente linfoadenopatia
satellite, come riportato da numerosi autori 61-64 . Anche i materiali
riassorbibili hanno dimostrato, sebbene in misura minore, problemi
di compatibilità per lo svilupparsi di fistolizzazioni asettiche forse
determinate dalla eccessiva velocità di riassorbimento. Tali fenomeni
nella maggior parte dei casi sono regrediti spontaneamente e
molto raramente hanno determinato un risultato non soddisfacente
35 36 .
Dal punto di vista meccanico il fallimento di una protesi è in generale
determinato dalla elevata quantità di stress che la deambulazione
produce a livello della prima articolazione metatarsofalangea,
in rapporto alle relativamente piccole dimensioni della protesi.
Jhonson 40 già nel 1986 aveva calcolato che una forza di 15 kg perpendicolare
al polpastrello del dito, si trasforma a livello articolare,
in una forza di compressione assiale (denominata “effetto pistone”)
di ben 55 kg e stress di taglio pari a 7 kg. È intuitivo che se la resezione
ossea effettuata per l’applicazione della protesi risulta eccessiva,
la quantità di forze che attraversano l’articolazione si riduce
drasticamente aumentando la sopravvivenza dell’impianto producendo
però una insufficienza funzionale dell’alluce, sovrapponibile
a quella che si avrebbe con le artroplastiche, come documentato
da Areson e Proner 65 . Questi autori hanno dimostrato che tutti i
pazienti operati con protesi di Swanson non presentavano appoggio
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