30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Il trattamento chirurgico nel mieloma
Circa il 60% di tutte le metastasi ossee da mieloma sono localizzate
a livello della colonna vertebrale dove il corpo vertebrale
è la parte più comunemente colpita da metastasi. Le metastasi a
livello vertebrale possono causare dolore, instabilità, deformità
e paraplegia. Come per qualsiasi osso colpito, i due obiettivi
di base nel trattamento di tali lesioni sono la conservazione
della funzione neurologica e della stabilità. Nella maggior parte
dei pazienti questi obiettivi possono essere raggiunti grazie
all’utilizzo della radioterapia e degli steroidi (nei casi in cui
non vi sia coinvolgimento neurologico) 18-20 . La progressione
di malattia può avvenire in maniera graduale o acuta con crolli
vertebrali. Le lesioni traumatiche della colonna vertebrale con
coinvolgimento neurologico (cioè con danni al midollo spinale)
vengono definite mieliche; le fratture in cui non vi sia tale coinvolgimento,
amieliche.
Vi è un’ulteriore suddivisione, che viene di consueto seguita, per-
Fig. 4. Caso clinico. Uomo con lesione osteolitica da mieloma del collo femore dx. Quadro preoperatorio.
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a
Fig. 5. Intervento di stabilizzazione preventiva per consentire la radioterapia locale. Quadro postoperatorio.
ché ha determinanti effetti sul trattamento di tali lesioni; quella tra
lesioni traumatiche stabili ed instabili.
Dal punto di vista generale questa suddivisione è, di estrema importanza
perché condiziona il tipo di trattamento da porre in opera.
Il giudizio sulla stabilità o sull’instabilità di una lesione traumatica
della colonna vertebrale appare perciò di fondamentale importanza,
poiché curare con mezzi incruenti (gessi o corsetti) una frattura
patologica instabile non può che portare ad un insuccesso; d’altra
parte trattare chirurgicamente una lesione traumatica stabile, espone
il paziente agli ingiustificati rischi della chirurgia.
Il giudizio circa la stabilità (o l’instabilità) di una frattura vertebrale
viene dato tramite le immagini radiografiche tradizionali, corredate
delle prove dinamiche in flesso-estensione e bending laterale, e per
mezzo della TAC e/o Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), che
individuano le varie strutture vertebrali lesionate.
Di recente utilizzo, sono state considerate due nuove procedure
per alleviare il dolore, ripristinare (ove possibile) l’altezza dei
corpi vertebrali nei casi di collasso e rafforzare il rachide stesso:la
vertebroplastica e la cifoplastica. Vertebroplastica e cifoplastica
sono due nuove metodiche di trattamento minimamente invasivo
utilizzate per lo più nei pazienti anziani. Queste due tecniche
consistono nell’iniezione percutanea di cemento acrilico nel
corpo vertebrale.
Solo in casi eccezionali (metastasi isolate) vi è indicazione di rimozione
della lesione metastatica con criteri analoghi a quelli della
chirurgia dei tumori spinali primitivi. La vertebroplastica è la stabilizzazione
della frattura mediante cementazione fatta per iniezione
percutanea di cemento acrilico (da una o due piccole cannule) nel
corpo vertebrale. Il cemento, dopo pochi minuti polimerizza acquistando
consistenza e proprietà meccaniche di resistenza ai carichi.
Il metodo permette così la “guarigione” della frattura e previene
che le deformità possano peggiorare nel tempo.
La cifoplastica rappresenta un’evoluzione della vertebroplastica.
La tecnica prevede infatti, prima della stabilizzazione del corpo
vertebrale fratturato, la correzione delle deformità prodotta da un
palloncino che viene dilatato all’interno del corpo vertebrale, per
B a B
Fig. 6. Caso clinico. Uomo con lesione osteolitica L2 da mieloma multiplo con invasione massiva del
canale vertebrale e paraparesi ingravescente.