30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

L’anca nell’artrite reumatoide
Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna nel periodo dal maggio
1995 all’aprile 2010. Tali casi sono stati isolati da un numero
complessivo di protesi totale dell’anca di 2600 operati nello stesso
periodo. Altre fonti del nostro materiale sono state osservazioni
dell’ambulatorio di Ortopedia del Policlinico di Bologna e della
Radiologia dell’Istituto Ortopedico Rizzoli.
Sulla base di tale casistica considereremo la storia naturale della
malattia, l’anatomia patologica, le alterazioni radiologiche, proponendo
una classificazione, le particolarità del trattamento chirurgico,
le complicazioni, i risultati a distanza disponibili.
La nostra casistica è costituita da 31 pazienti, di cui 22 di sesso
femminile; 7 pazienti sono stati sottoposti ad intervento bilaterale
di protesi totale d’anca, per un totale di 38 impianti. L’età media al
momento dell’intervento è di 63.2 anni (min. 50 – max. 74). I casi
sono stati classificati in base alle radiografie convenzionali dell’anca
eseguite in due proiezioni (antero-posteriore e assiale) secondo i
criteri proposti nella Tabella I. Alla categoria A1 appartengono 18
casi, 4 casi sono classificati A2, 4 casi B1, 5 casi B2, 4 casi C1, 3
casi C2. Nei primi 12 casi l’impianto protesico eseguito è di tipo
ibrido con lo stelo femorale cementato a pressione con tecniche di
terza generazione; successivamente sono state impiantate solo protesi
non cementate. In tutti i casi la componente acetabolare impiantata
è del tipo press-fit; in aggiunta sono sempre state usate 1 o 2
viti per aumentare l’ancoraggio del cotile protesico all’osso iliaco.
In 8 casi l’accoppiamento delle superfici di scorrimento protesico
è del tipo ceramica-ceramica; nei restanti 30 metallo-polietilene.
In 5 casi di protrusione acetabolare sono stati impiegati innesti
ossei autologhi ottenuti macinando con bone-mill l’epifisi femorale
resecata; gli innesti sono stati disposti a rinforzare la lamina quadrilatera
e la regione superomediale del cotile osseo contribuendo
anche a ripristinare i corretti rapporti articolari e la dismetria degli
arti inferiori. In tutti i pazienti si è provveduto a sospendere la terapia
steroidea tra 1 e 5 giorni prima dell’intervento, riprendendola a
distanza di 1 mese. La profilassi della trombosi venosa profonda è
stata eseguita con calze elastiche antitromboemboliche ed eparina
a basso peso molecolare (ebpm) somministrata quotidianamente a
partire da 6-8 ore dopo la sutura e proseguita fino a ripresa del carico
completo sull’arto operato. La profilassi delle infezioni è stata
eseguita con cefalosporina di seconda generazione somministrata
immediatamente prima dell’inizio delle manovre anestesiologiche
e richiamo a 8 e 16 ore dalla prima somministrazione. La rimozione
dei drenaggi è avvenuta in seconda giornata post-operatoria. La rie-
Tab. I. Classificazione Radiologica per l’Anca nell’Artrite reumatoide
A1 Simil-artrosi primitiva Riduzione interlinea, geodi, reazione
osteofitaria
A2 Simil-artrosi displasica Sublussazione
B1 Coxa profunda
B2 Protrusio acetabolare
C1 Necrosi cefalica
C2 Necrosi cefalica e acetabolare Quadro simile all’artrosi a rapida
evoluzione dell’anziano
ducazione funzionale assistita è iniziata con artroplastica elettrica
(CPM) in seconda giornata e ortostasi e deambulazione con carico
parziale sull’arto operato a partire dalla terza giornata post-operatoria
fino a 1 mese dall’intervento. Eseguito il controllo radiografico
a 30 gg dall’intervento è stato concesso il carico totale.
rISuLTaTI
Tutti i pazienti hanno avuto una netta riduzione o scomparsa del
dolore all’anca operata con miglioramento dell’escursione articolare.
Il ripristino di una corretta deambulazione è stato in alcuni casi
condizionato dal coinvolgimento da parte della malattia di base
dell’anca controlaterale, delle ginocchia, caviglie e piedi. Come
complicazioni sono state osservate 2 Trombosi Venose Profonde
(TVP) risolte con terapia medica senza complicazioni polmonari o
reliquati, 3 sguantamenti cutanei al terzo distale della gamba omolaterale
all’anca operata occorsi all’atto della manovra di riduzione
intraoperatoria della protesi, favoriti dalla distrofia cutanea causata
dal trattamento cortisonico prolungato a cui sono frequentemente
sottoposti i pazienti affetti da artrite reumatoide. In 3 casi si è
osservata riaccensione acuta di artrite delle articolazioni periferiche
(caviglia, piede, polso, mano) a 5 giorni di distanza dall’intervento.
Infine in 1 caso si è sviluppata infezione profonda dell’impianto
protesico che ha richiesto l’espianto della protesi a distanza di 1
anno dal primo intervento con esito in Girdlestone.
DISCuSSIONE
L’artrite reumatoide (AR) è la forma più frequente delle artriti
infiammatorie rappresentate, oltre che dalla AR, dalla artrite psoriasica,
dall’artriti associate alle malattie infiammatorie intestinali,
dal lupus eritematoide, dall’artrite nella periarterite nodosa e della
spondiloartrite anchilopoietica. In tutte queste forme, sebbene siano
diverse le manifestazioni cliniche, la base patogenetica è comune
ed è rappresentata, in contrasto con le forme di artrosi degenerativa,
dal primitivo interessamento della membrana sinoviale e solo
successivamente della cartilagine articolare e dell’osso subcondrale
1 . L’AR è una malattia infiammatoria cronica che colpisce
prevalentemente le articolazioni diartrodiali, anche se ogni distretto
dell’organismo può essere coinvolto 2 . È 5 volte più frequente nelle
popolazioni indiane nord-americane rispetto a quelle europee ove
la prevalenza è variabile dallo 0,3 fino al 2% della popolazione 2 3 .
Colpisce maggiormente le femmine con un rapporto da 3:1 a 4:1;
l’esordio della malattia può avvenire a qualsiasi età, ma è più
frequente tra i 40 e i 60 anni con un picco nella quinta decade di
vita 2 3 . L’eziopatogenesi dell’AR non è ancora completamente
chiarita. Si ritiene si sviluppi in individui geneticamente predisposti
ad opera di un antigene scatenante rappresentato da un agente
infettivo, un autoantigene o da un superantigene 2 . Tale antigene
determinerebbe un’attivazione del sistema immunitario sia umorale
che cellulare con sviluppo di un processo dapprima induttivo con
proliferazione dei sinoviociti, dei capillari sinoviali e con depositi
di fibrina a livello articolare; a questo segue un processo infiammatorio
acuto caratterizzato dall’attivazione linfocitaria e successivamente
dall’automantenimento e cronicizzazione che coincidono
con la proliferazione del panno sinoviale e la distruzione articolare