30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

L’artrite infettiva ematogena oggi
microrganismo a livello articolare: i linfociti rilasciano le citochine
pro-infiammatorie che richiamano la risposta immunitaria cellulomediata
e che provocano la liberazione degli enzimi proteolitici:
inizia il danneggiamento delle cartilagini articolari e delle strutture
collaginee (41).
Già dopo 2 o 3 giorni si osservano le prime lesioni cartilaginee con
esposizione dell’osso subcondrale.
Dopo una settimana le lesioni cartilaginee sono gravemente
destruenti, si possono essere formate raccolte ascessuali inaccessibili
agli antibiotici e inizia la fibrosi granuleggiante dei tessuti
articolari (42).
La classificazione secondo Gaechter (1) risale al 1985: è una
classificazione anatomopatologica che descrive la progressiva
distruzione articolare in corso di artrite infettiva:
1. grado I: iperemia sinoviale con versamento articolare;
2. grado II: presenza di essudato purulento intraarticolare, ipertrofia
sinoviale, aumento della cellularità del liquido sinoviale;
3. grado III: ipertrofia sinoviale, aderenze e sedimenti;
4. grado IV: marcata ipertrofia sinoviale, danni cartilaginei, segni
radiografici di osteolisi con erosioni subcondrali.
La progressione dei danni articolari decorre in funzione del tempo
trascorso dalla contaminazione alla diagnosi: da ciò si deduce l’importanza
della diagnosi precoce e di conseguenza del trattamento
immediato
MaTErIaLI E METODI
La casistica presso la nostra Unità Operativa dal 1994 al 2005 comprende
58 pazienti operati con diagnosi di artrite infettiva di ginocchio,
di questi 47 sono stati inclusi nello studio, con età variabile da
22 a 75 anni (media 48 anni), 29 maschi e 18 femmine.
Il 36% dei pazienti, pari a 21 su 58 totali, era affetto da un’artrite
ematogena di ginocchio.
Secondo la stadiazione di Gaechter al momento del trattamento 8
pazienti (17%) erano allo stadio II, 9 pazienti erano allo stadio III
(19%), e 30 pazienti (63,8%) allo stadio IV. Di questi, 37 sono stati
sottoposti a trattamento artroscopico e 10 a trattamento artrotomico
(entrambe le procedure consistenti in lavaggio, sbrigliamento dei
tessuti infetti e sinoviectomia parziale superficiale).
In tutti i pazienti è stata eseguita una precoce riabilitazione postoperatoria,
con l’uso di mobilizzazione passiva continua e fisiochinesiterapia
assistita, oltre a terapia antibiotica mirata, quando
possibile, per non meno di 8 settimane; in nessun caso è stata
adottata la tecnica dell’istillazione lavaggio continuo con soluzioni
antisettiche o antibiotiche.
rISuLTaTI
Dei 37 pazienti operati artroscopicamente, 32 sono guariti dall’infezione
(86,5%) e 5 pazienti hanno avuto una recidiva (11,1%),
di questi ultimi 5 pazienti 1 è guarito dopo altri due interventi.
Sono stati valutati i risultati sotto il profilo generale secondo la
classificazione di Jackson, abbiamo ottenuto risultati eccellenti in
12 pazienti (33,3%), buoni in 15 pazienti (40,6%), mediocri in 8
(21,6%), e scarsi in 2 pazienti (5,4%).
S68
Dei 10 pazienti trattati per via artrotomica, i risultati sull’infezione
sono stati analoghi, mentre dal punto di vista funzionale secondo
la classificazione di Jackson abbiamo avuto in 4 casi risultati buoni
(40%), mediocri in 4 casi (40%) e insoddisfacenti in 2 (20%).
arTrITI INFETTIVE DI aLTrI DISTrETTI arTICOLarI
Dal 1998 abbiamo trattato forme di artrite infettiva in altri distretti
articolari. In particolare, abbiamo trattato 14 casi di artrite settica
di spalla, 15 casi di artrite settica di polso-mano, 10 casi di artrite
settica di anca, 9 di caviglia e infine 7 relative alle articolazioni
del piede.
Mentre per la spalla, il gomito e la caviglia si è sempre proceduto,
almeno in prima istanza, con un approccio artroscopico, nelle rimanenti
forme il debridement è stato eseguito per via artrotomica.
La scelta artrotomica è stata dettata dall’impossibilità di utilizzare
con vantaggio la tecnica artroscopica.
arTrITE TuBErCOLarE
L’artrite tubercolare è un’infezione dell’articolazione causata da una
localizzazione “postprimaria” del Micobacterium Tubercolosis.
Solo una piccola parte della popolazione affetta da tubercolosi
primaria dei polmoni o linfonodale sviluppa una forma di artrite
tubercolare, le articolazioni prevalentemente colpite sono le anche,
le ginocchia, il rachide e in misura decisamente minore le caviglie
ed i polsi.
Nella maggior parte dei casi si tratta di una forma monoarticolare,
sebbene non sia raro il coinvolgimento di più articolazioni.
Nella maggior parte dei casi in anamnesi è descritto un trauma
pregresso dell’articolazione coinvolta, alcune settimane prima
dell’insorgenza del quadro artritico.
Questo quadro patologico non è attualmente diffuso come avveniva
alcune generazioni fa, in particolare per la prevalenza di infezioni
a partire da latte non pastorizzato contaminato da Micobatterium
bovis, anche grazie alla migliorata sorveglianza veterinaria degli
allevamenti.
I flussi migratori a carattere mondiale da aree di endemia dell’infezione,
che si sono attuati negli ultimi anni, stanno riportando questo
quadro patologico di attualità anche nel nostro Paese.
La storia naturale di questa infezione articolare, in assenza di terapia,
implica una risoluzione spontanea, dopo che si sia verificato
comunque un grave danno articolare, senza che vi sia un rischio.
La presentazione clinica della malattia è subdola rispetto alle forme
non specifiche.
Assistiamo ad una riduzione dell’articolarità, pur in assenza
di una sintomatologia dolorosa importante, alla presenza di un
versamento articolare in assenza di segni di infiammazione eclatanti,
a cui vanno aggiunti i segni sistemici di infezione specifica
(febbricola, sudorazione notturna, anemizzazione ed eventuale
calo ponderale).
Il punto di partenza è sempre la contaminazione strettamente ematogena
della membrana sinoviale articolare, da cui l’aggressione
batterica si estende alle superfici articolari comportando un danno
cartilagineo irreversibile.