30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

MaTErIaLI E METODI
Dall’Ottobre 2001 abbiamo iniziato presso il nostro Centro di
Chirurgia del Rachide uno studio clinico prospettico non randomizzato
sulle protesi discali lombari. Entro il Dicembre 2006,
follow-up minimo 1 anno, erano state posizionate 84 protesi discali
lombari su 62 pazienti. 3 pazienti sono stati persi nel follow-up,
altri 2 non hanno più voluto eseguire radiografie. Il nostro studio è
stato eseguito sui 57 (91,9%) pazienti con dati clinici e radiografici
completi, per un totale di 78 protesi (Tab. I). 31 (54,4%) erano
femmine, 26 (45,6%) maschi. L’età media all’intervento era 41,77
± 7,46 anni (30-57).
36 (63,2%) pazienti sono stati trattati con protesi a singolo livello,
15 (26,4%) a doppio livello, 3 (5,2%) a triplo livello, e 3 (5,2%)
ibride (protesi ad un livello e artrodesi al livello contiguo). La
descrizione della popolazione di base è riassunta in Tabella I.
Tra i 36 (63,2%) pazienti trattati ad un solo livello, 12 (33,3%)
sono stati trattati in L4-L5, 24 (66,7%) in L5-S1.
Tra i 15 (26,4%) pazienti trattati a doppio livello, in 1 (6,7%)
caso sono stati sostituiti L3-L4 e L5-S1, in 1 caso (6,7%) L3-L4 e
L4-L5, gli altri 13 (86,6%) L4-L5 e L5-S1.
La sostituzione tripla (3 pazienti) è stata sempre eseguita nei dischi
L3-L4, L4-L5 e L5-S1.
I pazienti con protesi ibrida sono stati tutti (100%) trattati con protesi
in L4-L5 e artrodesi in L5-S1.
Le prime 26 protesi impiantate erano Prodisc, le altre 52 Maverick.
Questo rimane un dato conoscitivo, in quanto non abbiamo comparato
le diverse protesi tra loro.
Per quanto riguarda l’eziologia (Tab. I), nel totale dei 78 dischi
sostituiti 51 (64,4%) erano affetti da discopatia degenerativa primitiva,
23 (29,5%) discopatia post-erniectomia, 2 (2,55%) discopatie
Tab. I. Descrizione delle caratteristiche dei 57 pazienti sottoposti a 78 protesi
lombari tra l’Ottobre 2001 e il Dicembre 2006.
Parametro N° %
Eziologia
degenerativa 51 64,4
post-erniectomia 23 29,5
con ED 2 2,55
giunzionale 2 2,55
N° livelli
1 36 63,2
2 15 26,4
3 3 5,2
1+1 3 5,2
Livello trattato
L3-L4 5 6,4
L4-L5 32 41,0
L5-S1 41 52,6
Sesso
M 26 45,6
F 31 54,4
Età 41,77 ± 7,46 anni (30- 57)
D.a. Fabris Monterumici, r. Sinigaglia
associate a ernia discale, 2 (2,55%) discopatia giunzionale inferiore
in esiti artrodesi vertebrale.
Tra i 36 pazienti sottoposti a singolo livello, 19 (52,8%) erano
affetti da discopatia degenerativa primitiva, 13 (36,1%) discopatia
post-erniectomia, 2 (5,55%) discopatie associate a ernia discale,
2 (5,55%) discopatia giunzionale inferiore in esiti artrodesi vertebrale.
Tra i 15 pazienti con doppia protesi, 8 (53,3%) soffrivano di
doppia discopatia degenerativa, 3 (20%) doppia discopatia posterniectonia,
4 (26,7%) discopatia degenerativa ad un livello e posterniectomia
al livello contiguo.
I tre pazienti sottoposti a tripla sostituzione protesica soffrivano
tutti (100%) di tripla discopatia degenerativa. I tre pazienti con protesi
ibrida presentavano tutti e tre (100%) discopatia degenerativa
sul livello sostituito con protesi.
Protesi discali lombari: planning pre-operatorio e tecnica chirurgica
Il corretto impianto di una protesi discale lombare inizia con
un corretto planning pre-operatorio, atto al ridurre al minimo le
conosciute difficoltà intraoperatoria. La chirurgia dovrà poi essere
la meno invasiva possibile da assicurare l’ottimo posizionamento
dell’impianto. A tale fine i punti essenziali sono 5 56 :
• planning pre-operatorio (storia chirurgica, valutazione morfologia
pelvica e lombare, studio dei vasi prevertebrali lombari);
• approccio chirurgico;
• preparazione dello spazio discale;
• posizionamento differenti tipi di protesi;
• utilizzo navigazione fluroscopico o computer-assistita intraoperatoria.
Gli ultimi 4 punti sono evidentemente raggruppabili sotto approccio
e tecnica chirurgica.
Planning pre-operatorio
Come già detto il planning pre-operatorio inizia nel momento in
cui viene posta l’indicazione alla protesi lombare. E inizia andando
ad esaminare l’anatomia del paziente, in quanto svariati fattori
anatomici possono complicare o rendere impossibile l’impianto
della protesi, e sono quindi da considerare come controindicazioni
all’impianto. Tra questi: una precedente chirurgia addominale, le
cui cicatrici fibrotiche possono complicare l’approccio peritoneale
o retroperitoneale; una scoliosi lombare > 20° è da considerare
controindicazione, in quando causerebbe una distribuzione asimmetrica
dei carichi assiali sulla protesi e sui corpi vertebrali, fonte
certa di insuccesso 25 ; spondilolisi/spondilolistesi, in quanto causa
di instabilità (vedi indicazioni e controindicazioni, introduzione).
Vi sono poi da considerare alcuni fattori morfologici pelvici, quali
l’angolo di obliquità sacrale o sacral slope (indice dell’obliquità
del disco L5-S1, che non dovrà mai essere > 70° altrimenti causa
insuccesso dell’integrazione dell’impianto per eccessive forze di
taglio) e l’orientamento del disco L5-S1 in relazione con la sinfisi
pubica (in quanto in relazione all’approccio chirurgico) per la
sostituzione del disco L5-S1. L’inquadramento deve comprendere
anche uno studio dei vasi prevertebrali lombari (in particolare
arterie e vene iliache e renali) 57 con RMN o TC “3D” (Fig. 5) e
degli elementi posteriori (in particolare le zigoapofisi – Fig. 6) consentirà
di evitare sorprese legate a eventuali varianti anatomiche o
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