30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

a B
Fig. 20. Esempio di protesi a doppio livello.
Fig. 21. Esempio di protesi a triplo livello.
a B
Preparazione dello spazio discale
Dopo la corretta esposizione dello spazio discale da sostituire, bisogna
sempre procedere ad una accurata discectomia subtotale (Fig.
12). In letteratura tale discectomia prevede rimozione dell’anulus
anteriore, di tutto il nucleo, e dell’anulus posteriore, preservando
i bordi laterali dell’anulus e il legamento longitudinale posteriore
(PLL) 56 . In realtà noi preferiamo mantenere anche lo strato più
esterno di fibre dell’anulus anteriore (Fig. 11), così da contenere
meglio la protesi e preservare il più possibile le strutture, non invece
quello posteriore così da effettuare il miglior curettage possibile
di frammenti discali o osteofiti posteriori. Deve essere lasciato
assolutamente integro l’osso corticale subcondrale dei piatti cartilaginei,
così da prevenire ogni mobilizzazione o affondamento
dell’impianto. Al fine di ottenere la miglior visualizzazione e quindi
pulizia dello spazio discale, può venire utilizzato apposito strumento
in distrazione così da aprire lo spazio discale, stando molto
attenti a non esagerare con la distrazione che potreppe causare
instabilità agli elementi posteriori, in particolare le zigoapofisi 56 .
Posizionamento differenti tipi di protesi
Vi sono oggi in commercio differenti tipi di protesi discali lombari,
ciascuna con caratteristiche e modalità di inserimento proprie.
D.a. Fabris Monterumici, r. Sinigaglia
Queste però vengono distinte in 2 grandi categorie: con o senza
chiglia o alette (Fig. 3). Le alette sono delle proiezioni centrali
metalliche poste nei piatti discali superiore e inferiore che penetrano
all’interno del corpo vertebrale aiutando la protesi ad ancorarsi
ai piatti cartilaginei e al corpo vertebrale. La funzione quindi è di
stabilizzazione primaria. Non possiamo però assumere le protesi
con alette come protesi a stabilità primaria, e le altre senza stabilità
primaria, in quanto in quelle senza alette la stabilità primaria, fondamentale
nella protesi, è assicurata da piccoli chiodini metallici
posti sulla superficie esterna dei piatti protesici (Fig. 3). Al fine di
assicurare la miglior stabilità, osteoconduzione e osteointegrazione,
la superficie esterna della maggior parte degli impianti protesici
è rivestita da superficie porosa e/o idrossiapatite 56 .
Le protesi con alette hanno apposito sistema di distrazione che
permette di ristabilire la corretta altezza discale (nella protesi
Maverick questo sistema viene chiamato “4 in 1”). Questo sistema
deve essere perfettamente centrato in visione AP e completamente
all’interno dello spazio discale in LL (Fig. 18). Questo sistema
giuda serve per effettuare le corrette osteotomie, atte a preparare i
piatti cartilaginei all’inserimento della protesi. Le protesi poi vengono
impiantate come monoblocco, o in 2 pezzi quando bisogna
inserire l’inserto in polietilene una volta fissata la protesi.
Al di là del tipo di protesi utilizzata, è imperativo che la protesi
sia perfettamente centrata in AP e LL in modo da assicurare una
buona riuscita biomeccanica dell’impianto. Un malposizionamento
protesico porterà a disfunzioni sul movimento in tutti i piani dello
spazio 56 , e ad una alterazione nella distribuzione delle forze che
porterà tanto più rapidamente al fallimento dell’impianto quanto
maggiore è il malposizionamento 63 .
Parlando della protesi Maverick, quella da noi attualmente utilizzata,
tutti i tempi chirurgici di rimozione del disco e di preparazione
dello spazio intersomatico (curettage, distrazione, rimozione degli
osteofiti marginali posteriori) non differiscono da quanto precedentemente
descritto. Dopo repere radiologico per fissare la linea
mediana (Fig. 13), si incide l’anulus, avendo cura di effettuare
un’incisione verticale mediana e due incisioni orizzontali che,
partendo da essa, si dirigono verso sx e dx (Fig. 11). Aperto a
libro l’anulus, si procede, come di consueto, alla pulizia del disco,
rimuovendo il nucleo polposo e la cartilagine epifisaria. Si introduce
quindi lo strumento “4 in 1”, il quale possiede un repere, che
deve essere in continuità ideale con la linea di mezzeria (Fig. 18).
Si prosegue quindi, seguendo passo passo i tempi previsti (distrazione,
preparazione delle feritoie per l’alloggiamento delle chiglie,
ecc.) fino ad ottenere l’inserimento della protesi.
Utilizzo navigazione computer-assistita intraoperatoria
La navigazione computer-assistita intraoperatoria del rachide lombare
per via anteriore può essere effettuata in 3 modi: fluoroscopia,
navigazione TAC, neuronavigazione. Il fine è sempre il corretto
posizionamento dell’impianto, condizione necessaria ad un suo corretto
funzionamento e successo clinico. La fluoroscopia è la tecnica
più semplice e diffusa, nonché quella da noi finora utilizzata (Fig.
7). Utilizza la visione bidimensionale per via AP, LL e obliqua.
La navigazione TAC e la neuronavigazione sono recenti metodiche
maggiormente accurate e maggiormente complesse, in cui arrivano
al computer i dati da scansioni tridimensionali effettuate sia pre-
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