30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Mezzi di sintesi e dispositivi innovativi in chirurgia dell’avampiede
TraTTaMENTO DELLE DEFOrMITà DELL’aLLuCE
La patologie di interesse chirurgico di più frequente riscontro a
carico dell’articolazione metatarso-falangea prima (MF1) è rappresenta
dall’alluce valgo, sia esso primitivo o secondario.
Come anticipato nell’introduzione, nella correzione dell’alluce valgo,
il concetto di chirurgia ossea ricostruttiva si è imposto negli
ultimi anni, conducendo all’esecuzione di osteotomie del primo
metatarsale (M1), in sedi variabili, a seconda del grado di deformità
(congruente, incongruente, sublussato), del grado di valgismo
misurato come angolo fra M1 e base falangea (F1) (angolo AV),
dell’angolo intermetatarsale (IMA), della presenza di obliquità del
piano articolare sul piano traverso rispetto all’asse diafisario di M1
(proximal articular set angle o PASA), dell’eventuale osteoartrosi
della MF1.
Nell’algoritmo di trattamento generalmente accettato, che ricalca
solo in parte quello proposto dall’American Academy of Foot and
Ankle Surgeons (AOFAS), vengono proposte osteotomie distali per
IMA fino a 17° e MF1 congruenti/incongruenti, osteotomie metadiafisarie
o alla base di M1 per IMA maggiori e MF1 incongruente
o sublussato (in genere AV sopra i 40°), artrodesi MF1 per patologie
osteoartrosiche, in alternativa a sostituzioni protesiche articolari
1 .
Fa eccezione a questa impostazione la chirurgia mini-invasiva
(MIS) praticata sia con mini-incisioni (tipo SERI), che con frese
abrasive (PDO-Reverdin-Isham).
Con tali osteotomie così eseguite, lineari tipo Hohmann-Kramer
oppure con cuneo di sottrazione tipo Reverdin-Isham, associando o
meno una fissazione con filo di Kirschner percutaneo (PDO-SERI)
o stabilizzandole con semplice bendaggio (Reverdin-Isham), gli
Autori affrontano tutte le deformità in valgo dell’alluce, escluse
ovviamente le patologie artrosiche.
Nel campo delle osteotomie distali (la più diffusa con design a “V”
coricato ad apice distale detta di Austin o Chevron per il design
caratteristico) attualmente sono presenti molti opzioni di stabilizzazione,
che vanno dal filo di Kirschner per cutaneo, alle viti tipo
Herbert, in titano o in materiale riassorbibile. Si tratta di tecniche
standard, ormai note e largamente applicate.
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B
Fig. 1. Esempio di osteotomia metafisaria correttiva tipo Mitchell per alluce valgo con IMA
elevato. Buona correzione con normalizzazione degli angoli e copertura dei sesamoidi. Il
chiodo Endolog dimostra avanzata consolidazione già a 30 gg.
Sono presenti invece importanti innovazioni nel campo delle osteotomie
metafisarie, ove la necessità di importante traslazione laterale
nasce dalla presenza di un IMA elevato.
È noto infatti, come ci ricorda Myerson, come ad ogni millimetro di
traslazione laterale del frammento distale corrisponda la correzione
di 1 grado di IMA 2 . Trattandosi di deformità superiori a 17° sarà
necessario traslare per grandezze pari anche a 10 mm, con ovvie
problematiche di sintesi.
L’osteotomia metafisaria distale più diffusa è l’osteotomia lineare
di Mitchell, eseguita in senso lineare rettilineo, ortogonale all’asse
di M1 sul piano sagittale, orientata perpendicolarmente all’asse di
M2 sul piano traverso in caso di traslazione neutra, oppure appena
obliquamente in caso di necessità di compressione, per deformità in
valgo avanzate superiori a 40° di AV.
Nella osteotomia lineare metafisaria di Mitchell la presenza di due
superfici osteotomiche lisce e senza incastro facilita ampi spostamenti,
ma il ridotto contatto osseo, che rimane dopo lo spostamento, e
l’intrinseca instabilità, dovuta all’assenza di incastro, rendono difficile
la sintesi con tecnica tradizionale e problematica la guarigione.
Il carico poi deve essere sicuramente dilazionato, in contrasto con
l’imperativo ormai oggi attuale di un rapido recupero in carico.
Allo scopo di garantire da un lato una efficiente e calcolata traslazione,
dall’altro stabilità e rapida consolidazione di questa osteotomia,
sono stati presentati sul mercato chiodi endomidollari di sintesi,
che ricalcano in parte le soluzioni adottate per la traumatologia
degli arti, Il chiodo Endolog (LARKS) è quello che ha sviluppato
più entusiasmo, per la sua facilità di applicazione e le sue caratteristiche
biomeccaniche.
Eseguita l’osteotomia lineare con un piccolo accesso mediale e relativa
capsulotomia, si liberano le parti molli mediante una liberazione
laterale per via plantare, con tenotomia dell’adduttore e sblocco
manuale della deformità, forzando in varo la base falangea.
Si calibra quindi la correzione mediante un impianto di prova, adatto
alla traslazione desiderata e si passa poi all’impianto definitivo,
che prevede un infibulo nel canale metatarsale con appoggio a tre
punti ed una vite epifisaria medio-laterale attraverso il chiodo, per
un inchiodamento bloccato.
Già dalle prime esperienze tale impianto è sembrato vincente, per la
stabilità, la combinazione fra elasticità
e allineamento, che determina una
progressiva compressione, la facilità
d’uso.
Altra sua caratteristica vincente l’ingombro
minimo, senza fastidiose sporgenze
a livello del bordo osseo, con
immaginabili conseguenze a livello
della calzata del piede nella scarpa.
Nonostante la traslazione, le osteotomie
consolidano in maniera velocissima
(Fig. 1).
Questo impianto, parzialmente limitato
nella diffusione da un certo costo, sta
trovando oggi ampia diffusione e sono
già presenti positive segnalazioni, presentate
a Convegni specialistici.
Mancano per ora, come per molti