30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Le protesi discali lombari
Fig. 5. TC con ricostruzioni “3D”. Visione anteriore: evidente anomalia delle arterie renali (3 a sx,
1 a dx).
degenerative. A tal fine può essere utilizzata la classificazione di
Cappelades modificata da Madi 57 che considera particolarmente a
rischio e quindi controindicazione alla sostituzione discale L5-S1
una giunzione iliocavale bassa con angolo unione ≥ 60°. Per la
sostituzione del disco L4-L5 bisogna prestare particolare attenzione
al carrefour venoso lombare 58 , ed in ogni caso la presenza
di calcificazioni aortiche deve richiamare ad una chirurgia molto
prudente e delicata, specialmente nell’atto di retrazione dell’aorta,
Fig. 6. Classificazione su RMN dell’artrosi delle zigoapofisi sec. Fujiwara. A) normale; B) riduzione
spazio o minima osteofitosi; C) sclerosi o moderata osteofitosi; D) marcata osteofitosi (da: Fujiwara
et al., 1999).
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così da evitare embolismi 59 . La corretta selezione dei pazienti è
assolutamente essenziale al fine del successo della metodica.
Approccio e tecnica chirurgica
Il paziente (Fig. 7) viene posto supino a braccia e gambe abdotte (la
cosiddetta posizione “Da Vinci”). Il tavolo operatorio deve essere
posizionato in modo da permettere il libero movimento del fluoroscopio
sul livello desiderato (Fig. 7) e con 15° di Trendelemburg.
Braccia e gambe devono poi essere ammortizzate ed assicurate
al tavolo operatorio. Alternativa alla posizione “Da Vinci” è la
classica posizione supina a gambe addotte, comunque da noi mai
utilizzata.
Approccio chirurgico al disco L5-S1
Dopo repere fluoroscopico di livello (Fig. 8), si effettua una incisione
trasversa sottomobelicale mediana (detta di Pfannenstiel)
(Fig. 9), della lunghezza di circa 6-8 cm. In caso di precedenti
accessi addominali si consiglia un approccio chirurgico alternativo
alla precedente cicatrice chirurgica, specialmente per evitare
problemi vascolari o ureterali 60 . Al livello L5-S1 si può procedere
indifferentemente da dx o da sx, mentre per tutti i livelli superiori
è molto più sicuro l’approccio sinistro, a causa della fragile natura
della vena cava di destra 56 . Per preferenza e semplicità nell’avere
sempre lo stesso approccio noi procediamo sempre con approccio
sinistro a tutti i livelli, L5-S1 compreso. Una volta scollato il tessuto
sottocutaneo si identifica la linea alba e si procede verso sinistra
fino ad identificare la fascia del muscolo retto anteriore di sx, che
viene incusa longitudinalmente e retratta lateralmente. A questo
punto si procede ad identificare ed incidere la fascia posteriore del
retto. Si scosta medialmente il sacco peritoneale, e, seguendo la
via retroperitoneale, si individua il ventre dell’ileopsoas e, medialmente
ad esso, i vasi iliaci di sx e l’uretere (Fig. 10). La via retroperitoneale
è da preferire alla transperitoneale per la significativa
minor incidenza di complicanze, tra cui eiaculazione retrograda,
ileo paralitico, ostruzione intestino tenue 61 62 .
Seguendo e scavalcando mediamente i vasi si giunge al promontorio
sacrale. È necessario porre particolare attenzione ad alcune
Fig. 7. Posizione “Da Vinci” con paziente a braccia e gambe abdotte. Da notare come il tavolo
operatorio venga posizionato in modo da permettere il libero movimento del fluoroscopio sul livello
desiderato, e con 15° di Trendelemburg.