30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

La chirurgia del piede reumatoide
Fig. 10. Artrodesi della sottoastragalica ed astragalo scafoidea e prima metatarso falangea a due anni.
Negli esiti con degenerazione particolarmente grave ed anchilosi
completa, eseguiamo l’artrodesi direttamente attraverso l’infissione
percutanea di viti cannulate (Fig. 10).
Possono, tuttavia, anche essere effettuate artrodesi isolate 24 dell’astragalo
scafoidea, qualora, in una fase clinica precoce, la deformità del
piede non sia rigida, ma ancora correggibile pur avvertendo il paziente
di un probabile intervento futuro di artrodesi della sottoastragalica in
caso di ripresa della malattia. Un accesso longitudinale mediale, sopra
la tuberosità scafoidea, esporrà, dopo la capsulotomia, l’articolazione
astragalo-scafoidea, la cui artrodesi in posizione di corretta pronazione
dell’avampiede, ridurrà il dolore ed i rischi di deformità future.
Il rischio di complicanze quali la pseudoartrosi è descritto soprattutto
a carico dell’articolazione astragalo-scafoidea in ragione del 3-5-%,
considerando che nella sottoastragalica la superficie articolare di
contatto è significativamente maggiore e la linea di carico è perpendicolare
all’artrodesi. Molta attenzione va posta anche ai rischi infettivi,
che appaiono comunque superiori nell’artrodesi della caviglia.
La CaVIGLIa rEuMaTOIDE
La caviglia comprende l’articolazione tibio-peroneo-astragalica e
tibio-peroneale distale. Viene interessata dal processo reumatoide
a B
C
Fig. 11. Grave lussazione della tibio tarsica trattata con artrodesi con viti e stabilizzazione artrodesi della sottoastragalica.
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molto tardivamente; è eccezionale un suo coinvolgimento primario.
Le sue articolazioni possiedono, infatti, una stabilità intrinseca
superiore a quella del resto del piede. Il coinvolgimento della
caviglia, quindi, si legge per lo più come un fenomeno secondario
all’alterato allineamento della sottoastragalica.
Il trattamento chirurgico prevede in fase iniziale, con superfici
articolari ancora integre all’indagine RMN, la sinoviectomia della
tibio-tarsica, anche in considerazione che qui la sinovia è estremamente
più abbondante che nelle altre articolazioni.
Possiamo assistere ad una degenerazione articolare senza deformità
o ad una degenerazione con deformità. Il trattamento chirurgico
prevede o l’intervento di artroprotesi o l’artrodesi.
Le controindicazioni all’artroplastica sono date da una deformità in
varo o valgo superiore a 20°, la scomparsa del malleolo, un’evidente
insufficienza vascolare periferica, condizioni generali scadenti, neuropatia
e non ultimo la presenza di una necrosi massiva dell’astragalo.
In caso di interventi tardivi la caviglia si trova spesso in grave
atteggiamento di varo o valgo e con necrosi dell’astragalo e il danno
articolare, con il dolore e la limitazione funzionale conseguenti,
impone al chirurgo di ricorrere alla artrodesi.
L’intervento di artrodesi della tibio tarsica deve essere il più
atraumatico possibile con accurata dissezione dei tessuti molli,
correzione delle deformità in varo-valgo e sintesi rigida e stabile
con precoce carico (Fig. 11).
Se le condizioni ossee lo permettono preferiamo l’utilizzo del chiodo
bloccato in compressione per via retrogada perché oltre che un’ottima
stabilità consente la messa in carico del paziente in modo celere.
CONCLuSIONI
L’artrite reumatoide necessita di un approccio plurispecialistico.
La collaborazione tra il reumatologo, il fisiatra ed il chirurgo ortopedico
deve essere concreta e fattiva, nell’interesse del paziente,
sin dall’inizio della presa in carico del paziente.
Il chirurgo ortopedico si pone come un tecnico cui debbono rivolgersi
i colleghi reumatologi e fisiatri per il trattamento chirurgico
delle sinoviti e per le stabilizzazioni dell’avampiede e del retropiede
29 . Il raggiungimento di una sintesi stabile è l’obiettivo principale
da perseguire, al fine di consentire una riduzione dei tempi di
immobilizzazione e permettere una riabilitazione precoce. Nel caso