30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Le protesi discali lombari
vita senza dover ricorrere alla chirurgia 2 3 . Nei casi in cui non ci
sia risoluzione spontanea del problema, terapia fisica, massaggi
e/o manipolazioni consentono buona risoluzione dei sintomi 4 . Il
trattamento chirurgico può essere utile e trova la sua ragione quindi
solo nella piccola percentuale di pazienti che non risponde ai trattamenti
conservativi e lamenta lombalgia persistente e ingravescente
da discopatia 2 .
Ma quale trattamento chirurgico è meglio per una lombalgia da
discopatia? Ad oggi il trattamento gold standard internazionale
è l’artrodesi, posterolaterale o meglio anche intersomatica 5-7 . Ma
anche questa non ha dimostrato sempre buoni risultati clinici a
distanza, a causa di problemi quali pseudoartrosi (circa 16%),
dolore sito donatore cresta iliaca (circa 9%), patologie giunzionali
(fino al 79% a 10 anni), perdita di movimento, alterazione
del profilo sagittale 2 8-10 . Da una recente meta-analisi il successo
clinico dell’artrodesi si attesta attorno al 75%, con un lento ritorno
alla normalità che necessita in media 15 mesi 11 . L’artrodesi infatti
non ha lo scopo di ripristinare le funzioni del disco degenerato, ma
di bloccare il segmento di moto così eliminando il movimento e
l’assorbimento dei carichi del tessuto discale patologico 5 6 . Questo
però aumentando sia la distribuzione dei carichi che il movimento
sui livelli adiacenti, alterando così l’allineamento e la biomeccanica
segmentale, sagittale e spinopelvica 6 12-14 .
È per questo che, al di là delle questioni sulle metodologie diagnostiche
migliori per arrivare ad una diagnosi eziologica sicura 15-17 ,
nuove strade chirurgiche, quali le protesi discali, sono state studiate
e intraprese.
Recentemente, la sostituzione protesica del disco intervertebrale sta
diventando tecnica sempre più popolare 7 . La sostituzione protesica
del disco intervertebrale (TDR: total disc replacement) ha lo scopo
di preservare il movimento del segmento di moto, cercando così di
ridurre complicanze e problemi legate all’artrodesi. Dovendo sostituire
sia anatomicamente che funzionalmente il disco intervertebrale
umano, una buona protesi discale lombare dovrà avere le caratteristiche
del complesso nucleo polposo-anulus fibroso. Oltre a preservare
il movimento, dovrà anche svolgere le funzioni di cuscinetto e
di spaziatore del disco interevertebrale. Dovrà cioè avere una motilità
simile a quella fisiologica, che a differenza di altre articolazioni
presenta un centro di rotazione variabile e non fisso, trasmettere e
assorbire i carichi tra le vertebre, ripristinare la normale distanza tra
vertebra e vertebra così da ridare la normale altezza ai forami intervertebrali
ed un corretto assetto sagittale. Oltre alle caratteristiche
proprie del disco intervertebrale, questo tipo di intervento consente
di eliminare alcuni aspetti negativi dell’artrodesi, quali la necessità
di prelievo di innesti ossei (fonte di dolore nella sede del prelievo),
la pseudoartrosi, la necessità di indossare un corsetto ortopedico
per un lungo periodo post-operatorio (causa di fastidi soggettivi del
paziente). Questo intervento ha anche un miglior impatto economico
rispetto all’artrodesi, riducendo notevolmente i tempi medi di ospedalizzazione
e di ritorno al lavoro 18 19 . Teoreticamente, in quanto
non ancora disponibili dati certi a lungo termine 20 , dovrebbe ridurre
il rischio di patologie giunzionali. Il materiale, essendo costruita per
pazienti giovani, deve provare una resistenza per decadi di vita 6 . Da
un recente studio su cadavere 21 la TDR lombare sembra non alterare
la stabilità dell’unità funzionale, anche in caso di assenza di stabilità
degli elementi posteriori.
S200
Purtroppo, nonostante la notevole ricerca, non si è ancora arrivati
ad una protesi discale con caratteristiche anatomiche-biomeccaniche
del tutto uguali al disco lombare normale 6 22 , in particolare per
assorbimento dei carichi, centro di rotazione variabile 23 , motilità in
rotazione assiale 24 , e corretta trasmissione dei carichi tra vertebre
contigue. Inoltre non solo dal disco, ma anche dalle strutture circostanti
(zigoapofisi posteriori, muscolatura spinale, ecc.) dipende il
buon risultato di un impianto protesico 25 .
Ad oggi indicazioni all’intervento di protesi discale sono 26-28 :
• discopatia degenerativa ad uno o più livelli (generalmente 2)
tra L3 e S1 in pazienti di età 18- 60 anni con:
– lombalgia/ lombosciatalgia;
– fallimento terapia conservativa per almeno 6 mesi;
– ODI > 20/50 (40%);
– esclusione artrosi zigoapofisi come concausa di dolore;
– evidenza radiografica:
riduzione altezza discale di almeno 2 mm;
instabilità segmentaria con > 3 mm traslazione o > 5° angolazione,
ma non scivolamento > 25%;
ispessimento o essiccazione esterna del disco alla RMN;
ernia discale contenuta;
fenomeno vacuolizzazione discale.
Controindicazioni sono 26-28 :
• generali:
– osteoporosi o altre osteopatie che aumentano il rischio di
mobilizzazione o affondamento dell’impianto;
– deformità vertebrali (scoliosi degenerativa, ipercifosi, ecc.);
– fratture vertebrali;
– sospetta o presente patologia tumorale vertebrale;
– spondilodiscite acuta o cronica;
– infezione;
– febbre;
– gravidanza;
– obesità severa;
– allergia ai materiali dell’impianto;
– dipendenza da farmaci, tossicodipendenza, alcolismo;
– malattie psicologiche o psichiatriche;
– precedente chirurgia addominale maggiore o irradiazione
addominale.
• Specifiche:
– ernia del disco con predominante sintomatologia radicolare
o sindrome della cauda equina;
– patologia degli elementi posteriori quale:
artrosi III-IV grado delle zigoapofisi sec. Fujiwara (Fig. 6);
stenosi del canale vertebrale lombare centrale, foraminale o
laterale;
esiti laminectomia;
sindrome da fallimento di chirurgia lombare con fibrosi
epidurale;
– instabilità (spondilolistesi istmica o degenerativa);
– importanti irregolarità dei piatti discali (es. grosse ernie di
Shmorl).
Tutti gli autori sono assolutamente concordi nel ricordare che il
successo della metodica passa attraverso una corretta indicazione
chirurgica, anche se l’esatta entità delle controindicazioni alla TDR
dovrebbe essere un attimo riveduta dopo gli iniziali protocolli