30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Overview sulle malattie infettive dell’apparato locomotore
Per quanto riguarda la terapia, occorre sottolineare come la capacità
dei diversi antibiotici di penetrare nel tessuto del disco intervertebrale
non sia del tutto nota, a differenza di quanto avviene
per il tessuto osseo, nel quale penetrano in maniera eccellente
fluorochinoloni, clindamicina, rifampicina e metronidazolo e
in maniera scarsa aminoglicosidi. Ovviamente, anche in questo
caso, il trattamento empirico di prima scelta deve tenere in considerazione
i dati epidemiologici che indicano gli stafilococchi
come gli agenti eziologici di più frequente riscontro e la recente
diffusione di ceppi meticillino-resistenti, soprattutto nelle infezioni
acquisite in comunità. La terapia dovrebbe, infine, tenere
in considerazione l’eventuale coinvolgimento neurologico, che
viene considerato un fattore prognostico negativo in termini sia
di morbidità (comparsa di sequele neurologiche permanenti) che
di mortalità.
OSTEOMIELITI
Le osteomieliti possono essere classificate in base al loro decorso
in forme acute o croniche, in base all’eziopatogenesi in forme a
diffusione ematogena (19%), per inoculazione diretta di microrganismi
(47%) o per diffusione da siti di infezione contigui (cute
e tessuti molli), in base alla localizzazione in forme midollari,
superficiali, localizzate o diffuse) 21 22 . In ogni forma di osteomielite
l’agente patogeno di più frequente risconto è lo Staphylococcus
aureus (50% dei casi). Nelle osteomieliti nosocomiali sono chiamati
in causa con maggiore frequenza Pseudomonas aeruginosa
ed enterobatteri. Le osteomieliti conseguenti ad ulcere cutanee o
a piede diabetico sono per lo più polimicrobiche da streptococchi,
stafilococchi, batteri Gram-negativi e batteri anaerobi. Nei soggetti
immunodepressi possono essere isolati Bartonella henselae,
Mycobacterium avium complex, Candida albicans. Nei tossicodipendenti
per via iniettiva i germi patogeni di usuale riscontro
sono Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida
albicans 23 .
Il trattamento antibiotico, che deve essere instaurato precocemente
in maniera empirica, in attesa dell’isolamento dell’agente eziologico,
prevede la somministrazione per via parenterale, allo scopo di
garantire una migliore penetrazione dei farmaci nel tessuto osseo,
di vancomicina, per superare l’ostacolo della meticillino-resistenza,
e di farmaci attivi contro i batteri Gram-negativi. Poiché alte
dosi di antibiotico devono essere somministrate per via parenterale
per lunghi periodi di tempo occorre porre particolare attenzione
agli effetti collaterali. Il linezolid, dotato di attività contro i batteri
Gram-positivi, compresi gli stafilococchi, gli streptococchi e gli
enterococchi, è, ad esempio, responsabile di tossicità midollare e
di neuropatie periferiche, se somministrato a lungo termine. Per
tale motivo il suo utilizzo è limitato ai pazienti con osteomielite
secondaria ad enterococchi vancomicina-resistenti o a quelli che
non tollerano la vancomicina.
INFEzIONE Da HIV E aPParaTO MuSCOLOSCHELETrICO
L’avvento della politerapia antiretrovirale, denominata anche
Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART), ha determinato
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un notevole allungamento della sopravvivenza dei pazienti con la
malattia da HIV, che da infezione fatale è diventata una patologia
cronica, gravata da una serie di complicanze metaboliche, cardiovascolari,
renali, epatiche ed ossee. Tali complicanze sono in parte
attribuibili allo stesso virus HIV ed in parte riconducibili agli effetti
collaterali dei farmaci antiretrovirali 24 25 .
Il riarrangiamento osseo è un’importante complicanza nel corso
dell’infezione da HIV ed è causa di quadri di osteopenia/osteoporosi,
osteomalacia e osteonecrosi.
Osteopenia ed osteoporosi sono le alterazioni ossee di più frequente
riscontro: il rischio di sviluppare osteoporosi è 2.4 volte
maggiore nei soggetti sieropositivi in trattamento antiretrovirale
rispetto ai naive ed è 1.6 volte maggiore nei soggetti trattati con
inibitori della proteasi rispetto a quelli che assumono schemi terapeutici
alternativi.
L’equilibrio tra riassorbimento osseo ad opera degli osteoclasti e
produzione ossea ad opera degli osteoblasti determina l’omeostasi
del tessuto osseo. Nel corso dell’infezione da HIV questo equilibrio
si altera per incremento dell’attività degli osteoclasti e per apoptosi
ed inibizione dell’attività degli osteoblasti. La proteina gp 120 del
virus HIV favorisce la differenziazione e potenzia l’attività degli
osteoclasti attraverso l’up-regolazione di RANKL (receptor activator
for nuclear factor kB ligand) e di M-CSF (macrophage colonystimulating
factor) rispettivamente nei linfociti T e nei macrofagi.
Mentre M-CSF agisce principalmente favorendo la proliferazione
dei precursori cellulari degli osteoclasti, RANKL gioca un ruolo
chiave nella loro differenziazione e nella loro attivazione funzionale.
Per quanto riguarda le interazioni tra HIV ed osteoblasti, gp 120
potenzia da parte degli osteoblasti l’epressione del TNF-α (tumor
necrosis factor-α), che innesca l’apoptosi delle stesse cellule con
meccanismo autocrino/paracrino.
Le interazioni tra inibitori della proteasi e tessuto osseo sono
state studiate in vitro: nelfinavir, indinavir, saquinavir e ritonavir
mostrano attività pro-osteoclastica, a differenza di lopinavir ed
amprenavir. Per quanto riguarda gli effetti sugli osteoblasti indinavir
e ritonavir sono in grado di determinare in vitro una sensibile
diminuzione dell’attività degli osteoblasti 26 .
L’osteomalacia sembra essere correlata soprattutto ad un’ipovitaminosi
D, osservabile nelle fasi avanzate dell’infezione e nell’iperattivazione
immunitaria conseguente.
Sebbene non siano ancora disponibili delle linee guida, è raccomandabile
sottoporre i pazienti con malattia da HIV, soprattutto
quelli che assumono una terapia antiretrovirale, a periodici controlli
di laboratorio e strumentali finalizzati a valutare lo stato di
salute dell’osso: densitometria ossea femorale e lombare, radiografia
della colonna dorsale e lombare (per evidenziare eventuali
fratture vertebrali), dosaggio del paratormone e della vitamina D,
calcemia e fosfatemia, albuminemia, fosfatasi alcalina ossea,
escrezione urinaria di calcio e fosfati, velocità di filtrazione
glomerulare.
La terapia si basa su misure comportamentali, dietetiche e farmacologiche:
modificazione dei fattori di rischio (abolizione del fumo
di sigaretta, attività fisica, controllo del peso corporeo); adeguato
introito di calcio e vitamina D con eventuali supplementi; terapia
con bifosfonati. Prospettive terapeutiche future potrebbero essere
basate sull’utilizzo di anticorpi monoclonali anti RANKL (deno-