30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Chirurgia protesica primaria e di revisione nell’artropatia emofilica
protesi di ginocchio l’allentamento settico è infatti la prima cause
di fallimento in numerose casistiche 14,15 .
Numerose possono essere le cause dell’aumentato tasso di infezioni:
il prolungato tempo chirurgico, i microsanguinamenti post-operatori,
la prolungata presenza di cateteri venosi e, soprattutto nel
passato, la diffusione epidemica della sieropositività all’HIV nella
popolazione emofilia 16 . La presenza dell’inibitori rappresenterebbe
inoltre uno specifico rischio di sviluppare un infezione 17 .
Studi più recenti evidenziano tuttavia come il miglioramento delle
tecniche chirurgiche e delle cure ematologiche abbia ridotto tale
complicanza e l’utilizzo di farmaci antiretrovirali abbia abbassato
l’incidenza delle infezione anche nel paziente sieropositivo 18 .
La possibilità di sviluppare una complicanza settica rimane tuttavia
superiore alla popolazione non emofilica e ogni singolo fattore di
rischio deve essere valutato con attenzione e la profilassi antibiotica
instaurata in maniera rigorosa e continuata fino allo svezzamento
dai cateteri.
Fissazione
Da tempo si è cercato di comprendere se la patogenesi prevalentemente
metabolica dell’artropatia emofilica, rispetto a quella
meccanica, potesse influire in maniera negativa sulla fissazione
biologica degli impianti protesici che, per la giovane età dei pazienti,
risulterebbe altrimenti particolarmente indicata. Nei primi studi
sull’interfaccia osso cemento era stato addirittura speculato che il
precoce allentamento asettico di alcuni impianti cementati potesse
essere dovuto alle micro emorragie che si realizzano nello spazio
virtuale fra osso-cemento 19 . In realtà, sebbene questa ipotesi patogenetica
non sia mai stata confermata, al pari di altre artropatie
come l’artrite reumatoide 20 esistono oramai numerose evidenze in
letteratura che le alterazioni dell’osso emofilico non influenzino la
capacità di osteointegrazione dell’impianto.
Le prime dimostrazioni in letteratura risalgono agli studi di Kelley
nella cui serie gli impianti non cementati di anca erano gli unici
a non riportare alcun fallimento 21 . Più recenti studi in letteratura
confermano questi primi risultati riportando una percentuale di
fallimento superiore per gli impianti di anca cementati rispetto a
quelli non cementati 22,23 .
Sulla base di queste considerazioni nella nostra clinica ortopedica
l’impianto non cementato di anca rappresenta la prima scelta nel
paziente emofilico con buona qualità ossea. Tuttavia anche nella
protesica di ginocchio riteniamo che la fissazione biologica possa
avere una sua indicazione nei pazienti giovani e con una buona
qualità ossea.
arTrOPrOTESI DI aNCa
L’articolazione dell’anca risulta statisticamente meno colpita
dall’artropatia emofilica rispetto alle articolazioni maggiori della
arto inferiore, tuttavia, la sua posizione strategica nella biomeccanica
dell’arto inferiore rende il trattamento protesico di questa
articolazione cruciale nella programmazione delle protesizzazioni
del paziente emofilico.
Dal punto di vista anatomo-patologico non vi sono delle alterazioni
patognomoniche dell’anca emofilica anche se in alcuni casi sono
state descritte delle modificazioni di tipo osteonecrotico 24 ma l’al-
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terazione geometrica più frequente è rappresentata dal collo valgo
ed antiverso 22 senza che tuttavia ne sia stata trovata una giustificazione
patogenetica 25 .
Più costanti e tipiche sono invece le alterazioni dei tessuti molli
periarticolari caratterizzate da fibrosi muscolari e contratture capsulari
e legamentose.
Le prime descrizioni di protesi d’anca in pazienti emofilici risalgono
ai primi di anni ’60. Allora, seppure con casistiche numericamente
ridotte, sono state riportate numerose serie di pazienti trattati.
In linea generale in tutti i casi viene sottolineato il notevole
incremento della funzionalità dell’anca e della qualità di vita del
paziente emofilico sottoposto a protesi d’anca. Più controversi
sono i risultati a lungo termine. Infatti specialmente in alcune delle
prime serie viene riportato una percentuale di allentamento particolarmente
elevato.
Per quanto riguarda la nostra esperienza nel periodo compreso dal gennaio
1999 al dicembre 2009 abbiamo eseguito 27 protesi totali d’anca
in pazienti affetti da artropatia emofilica con età media di 45 anni (range
34-72). In tutti casi abbiamo utilizzato una protesi non cementata,
con un cotile emisferico applicato con un meccanismo a press-fit ed
uno stelo retto che prevedeva un rivestimento poroso nella sua regione
metafisaria tranne in casi di canale midollare di piccola dimensione in
cui è stato impiegato uno stelo conus. In 7 casi siamo ricorsi all’impiego
di viti per incrementare la stabilità del cotile. In 15 casi abbiamo
impiegato un accoppiamento metallo-metallo con teste di grande
diametro mentre in 12 casi un accoppiamento metallo-polietilene con
testina femorale 28 mm in Zirconio ossidato (Fig. 1 A, B).
Al controllo finale il risultato clinico, valutato secondo l’Harris Hip
Score ha dimostrato un netto incremento del punteggio medio che
passava da 31 nel pre-operatorio a 81 al controllo finale. In nessun
caso abbiamo dovuto revisionare le componenti protesiche.
Nello stesso periodo abbiamo eseguito 5 interventi di revisione di
anca tutti per allentamento asettico di impianti eseguite altrove. In
2 casi abbiamo eseguito una revisione isolata di cotile, in 1 caso
una revisione isolata di stelo e in 2 casi una revisione completa di
entrambe le componenti.
Per la revisione della componente acetabolare siamo ricorsi in tutti i
casi ad un impianto in trabecular metal ricorrendo ad osso di banca
miscelato a cellule staminali qualora fosse necessario ripristinare il
bone stock. Nessun fallimento delle revisioni è stato riscontrato.
In conclusione i risultati della sostituzione protesica di anca nell’artropatia
emofilica si sono rilevati estremamente soddisfacenti sia per quanto
riguarda il dolore sia per quanto riguarda la funzionalità articolare e
la protesizzazione si è dimostrato un intervento in grado incrementare
in maniera significativa la qualità della vita del paziente emofilico.
a B
Fig. 1 a-B. Artropatia emofilica anca destra di grado avanzato con coxa valga e antiversa (A) su cui
è stata impiantata protesi totale non cementata con accoppiamento oxinium-polietilene (B).