30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

arTrOPrOTESI DI GINOCCHIO
Il ginocchio rappresenta la sede ove più frequentemente si ricorre ad
una sostituzione protesica nel paziente emofilico (Fig. 2 A, B, C).
Dopo le prime pioneristiche esperienze degli anni ’70-80, non
sempre caratterizzate da risultati del tutto soddisfacenti 26,27,28 il
miglioramento delle cure ematologiche e soprattutto l’evoluzione
tecnologica delle protesi di ginocchio hanno reso questo intervento
affidabile e dai risultati estremamente soddisfacenti 29,30,31 . In tutti
i casi infatti i miglioramenti relativi a dolore, sanguinamento,
allineamento dell’arto e capacità deambulatoria sono sorprendenti
e determinano un netto incremento della qualità della vita del
paziente emofilico.
Le problematiche emergenti, oltre al problema settico di cui abbiamo
già parlato, sono rappresentate dal trattamento specifico delle
gravi deformità articolari che caratterizzano l’artropatia emofilica
al ginocchio e dalla giovane età dei paziente che richiedono una
peculiare attenzione sia alla tecnica chirurgica che alla selezione
dei materiali e della fissazione.
Per quanto riguarda la tecnica chirurgica vi sono due aspetti principali
da affrontare: il ridotto arco di movimento, sia in flessione che
in estensione, nonché la gestione delle deformità articolari.
Il ridotto arco di movimento rappresenta da sempre la principale
sfida nell’approccio chirurgico del paziente emofilico, ed infatti in
molte casistiche l’incremento medio dell’arco di movimento non
supera i 20°, con una flessione media post-operatoria variabile da
60 a 75° 15 . Il ginocchio emofilico è infatti caratterizzato quasi sempre
da una gravissima contrattura in flessione, da retrazioni capsulari
e legamentose, da un retrazione dell’apparato estensore e da
una grave limitazione della flessione che raramente supera i 90°.
Il primo problema da affrontare è pertanto l’esposizione: noi eseguiamo
un’artrotomia pararotulea mediale che tuttavia spesso non
è sufficiente per l’eversione della rotula e sono necessari tempi
chirurgici accessori. In ordine eseguiamo lo snip del quadricipite e
il distacco della tuberosità tibiale, evitando sempre il “quadricep’s
turndown”; per facilitare l’eversione in alcuni casi abbiamo eseguito
le resezioni femorali come primo passaggio, o alternativamente
la resezione tibiale senza lussare la tibia.
Eseguiamo quindi la resezione tibiale con un slope non superiore ai
3° e la resezione del femore distale aumentata di almeno 2 o 4 mm.
Ambedue le scelte sono volte a migliorare le gravi contratture in
flessione sempre presenti nel paziente emofilico. A questo punto
completiamo i tagli femorali e successivamente eseguiamo il bilanciamento
legamentoso selettivo dando la preferenza alla sostituzione
del LCP e applicando una componente postero-stabilizzata.
La gestione delle deformità articolari talvolta richiede l’applicazione
di cunei o spessori; più spesso abbiamo utilizzato spessori
mediali a livello tibiale, o spessori posteriori a livello femorale. In
questi casi utilizziamo uno stelo di estensione meta-diafisario con
la modalità dell’“exact fit”, cioè curando di non determinare un fit
eccessivo che potrebbe determinare una riassorbimento metafisario
col fenomeno dello stress shielding.
Eseguiamo costantemente la protesizzazione della rotula, diversamente
da quanto facciamo nel trattamento dell’artrosi di ginocchio
ove preferiamo la protesizzazione selettiva; diamo particolare importanza
a centrare la rotula evitando sia il tilt che lo shift rotuleo; questo
a B
C
M. Innocenti, et al.
Fig. 2 a-B-C. Severa distruzione articolare
con grave deformità in varo in paziente emofilico
di 37 aa (A). Impianto di protesi totale di
ginocchio cementata con componente femorale
in oxinium (B). Completo range di movimento a
distanza di 3 mesi dall’intervento (C).
si ottiene curando in particolare l’allineamento rotatorio delle componenti
femorale e tibiale che influenza strettamente il percorso della
rotula protesica ed eseguendo una resezione rotulea con particolare
attenzione alla direzione del taglio che deve essere parallelo all’equatore
della rotula nativa, allo spessore del costrutto e alla posizione
medio-laterale del bottone protesico; con tali accorgimenti è raro
dover eseguire un lateral release, eventualmente preferendo una perforazione
multipla del retinacolo piuttosto che un release formale.
Il secondo problema è la durata degli impianti per la giovane età
nella quali questi pazienti ricorrono alla sostituzione protesica
(34,5 aa. nella nostra casistica). Per tale motivo dal 2001 abbiamo
utilizzato una componente femorale in zirconio ossidato (Oxinium)
per cercare di ridurre i problemi relativi all’usura del polietilene 32
e utilizzando in questi casi impianti cementati.
Quando la qualità dell’osso lo rendeva possibile è stata impiegata un
impianto con componente tibiale in trabecular metal, considerandoli
idonei ad una componente non cementata particolarmente elastica, e
riservando questa soluzione prevalentemente a pazienti con artropatia
di anca e ginocchio omolaterale; l’elasticità del trabecular metal e il
minore lift off di tale impianto permette alla tibia protesizzata di meglio
assorbire carichi assiali particolarmente anomali quali in un paziente
con artropatia sovra e sottostante (Fig. 3A, B, C, D, E, F).
Per quanto riguarda la nostra esperienza nel periodo compreso
dal gennaio 1999 al dicembre 2009 abbiamo eseguito 67 protesi
totali di ginocchio in pazienti affetti da artropatia emofilica con età
media di 34,5 anni (range 24-72).
In 51 casi si trattava di protesi Genesis 43 ps e 8 cr, in 6 casi di
protesi Legion, quando per la presenza di cunei siamo ricorsi e steli
di estensione, in 7 casi abbiamo utilizzato una protesi Next gen con
piatto tibiale non cementato in trabecular metal.
Solo in 3 casi, in presenza di una grave instabilità abbiamo utilizzato
una protesi vincolata.
Con questo approccio abbiamo avuto un solo insuccesso costituito
da un allentamento asettico della componente femorale risolta con
un l’ausilio di un cone in trabecular metal.
Abbiamo peraltro revisionato 12 protesi impiantate in altri centri e
in 8 casi si trattava di primi impianti vincolati con steli cementati
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