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la tecnica dello “step-cut” ha notevolmente ampliato le superfici
di contatto tra osso autologo e omologo rendendo molto più efficace
il processo della “creeping substitution” che in alcuni casi ha
condotto ad una totale integrazione radiografica tra osso donatore
e ricevente.
I fattori che hanno un ruolo nel processo di incorporazione dell’allograft
sono di tipo meccanico e biologico. Il perfetto contatto tra
le superfici osteotomiche e la stabilità della sintesi incrementano
notevolmente la probabilità di ottenere una precoce e affidabile
osteointegrazione con l’osso ricevente. Per questa ragione si è cercato
di ottimizzare l’osteosintesi utilizzando per quanto possibile
placche di titanio; una sintesi rigida e stabile ha consentito anche la
precoce mobilizzazione dei raggi digitali ricostruiti, incrementando
i risultati in termini di arco di movimento. Dal punto di vista biologico
esiste una relazione tra la risposta immunitaria del ricevente e
la consolidazione dell’allograft 13 che, sebbene sia privo di cellule,
conserva una relativa antigenicità a livello della matrice ossea. In
caso di incompatibilità con l’ospite si possono verificare ritardi di
consolidazione, pseudoartrosi e, in ultima analisi, il riassorbimento
e il fallimento del trapianto.
Uno dei vantaggi offerti dagli allograft rispetto ad altre metodiche
ricostruttive quali protesi e innesti corticospongiosi autologhi consiste
nel fatto che questi possono essere dotati di una articolazione
completa di legamenti e capsula e di un apparato tendineo estensore
e/o flessore. La nostra casistica che conta 9 ricostruzioni articolari e
8 ricostruzioni dell’apparato estensore su un totale di 11 casi dimostra
che la componente articolare e tendinea è risultata utile nella
maggioranza dei pazienti.
Nei casi di ricostruzione articolare di raggi digitali isolati dove sia
stato incentivato un programma di mobilizzazione precoce è stato
ottenuto un ottimo recupero della motilità passiva che talvolta ha
raggiunto il 100%. L’arco di movimento attivo ha invece presentato
un deficit di estensione in 2 casi con ricostruzione omoplastica
dell’apparato estensore. Come abbiamo ricordato, tale complicazione
è probabilmente attribuibile in parte alla difficoltà di eseguire
una tenorrafia nella corretta tensione e in parte al parziale cedimento
della stessa nel corso della mobilizzazione postoperatoria.
La complicanza di maggior rilievo è risultata essere la degenerazione
articolare osservata in 2 casi a lungo termine. Il quadro radiografico,
simile a quello tipico della Charcot Joint, è risultato sovrapponibile
a quanto più volte osservato nel caso di macrotrapianti di articolazioni
maggiori. Più che a possibili problemi di istocompatibilità
tra donatore e ricevente, tali insuccessi dovrebbero essere attribuiti
alla impossibilità di rivascolarizzare e preservare la cartilagine
articolare dopo il processo di congelamento. Infatti mentre, come
precedentemente descritto, l’osso corticale e spongioso decellularizzato
possono essere interamente colonizzati dalle cellule e dai
vasi del segmento ricevente raggiungendo una completa incorporazione,
altrettanto non può avvenire a livello della cartilagine privata
dei condrociti. Questo è il principale limite concettuale all’uso degli
allograft, anche in piccoli segmenti non sottoposti a carico.
CONCLuSIONI
M. Innocenti, r. adani
I dati analizzati in relazione al follow-up non consentono di trarre
conclusioni definitive anche se la nostra esperienza suggerisce di
considerare questa metodica ricostruttiva, alternativa all’artrodesi,
in quei casi in cui oltre al danno articolare ci sia una perdita di
sostanza metafisaria e/o capsuloligamentosa tale da controindicare
l’uso di protesi.
I maggiori interrogativi riguardano il destino della cartilagine
articolare a lungo termine nei casi di ricostruzione osteoarticolare.
A seguito della crioconservazione infatti i condrociti vengono
distrutti, creando le premesse per futuri fenomeni degenerativi a
carico della cartilagine che, associati all’attivazione di meccanismi
immunitari, possono esitare in un quadro simile alla Charcot Joint
e condurre al fallimento. È tuttavia prevedibile che nella maggioranza
dei casi i danni cartilaginei da usura si limitino a coinvolgere
soltanto porzioni circoscritte della superficie articolare, con
possibile esposizione dell’osso subcondrale, senza però apprezzabili
conseguenze funzionali in articolazioni non sottoposte a carico
come quelle della mano.
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